SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU KERTHA USADA

No.SEP : 2201R0050223V015551
Tgl.SEP : 2023-02-28 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0003283015757 ( MR. 173530 )
Nama Peserta : I MADE SADRA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1965-05-30 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 036226277
Sub/Spesialis : BEDAH PLASTIK Poli Perujuk :
Dokter : NYOMAN SISKA ANANDA Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RSU.KARYA DHARMA HUSADA Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Z09.8 - Follow-up examination after other tre Penjamin
Catatan : PERLU PEMERIKSAAN LEBIH LANJUT.
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 28-02-2023 12:11:29 wib