Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU Anugrah Pangkajene

No.SEP : 0333R0010623V000104 (BACKDATE)


Tgl.SEP : 2023-06-08 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001824702153 ( MR. 036663 )
Nama Peserta : MUHAMMAD NAING MUNTA Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1982-09-05 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085396735659
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr. Syafruddin, Sp.B Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RSU Anugrah Pangkajene Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - H83.1 - Labyrinthine fistula Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 10-06-2023 08:48:51 wib

Anda mungkin juga menyukai