Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD BATARA GURU PRB : Prolanis DM

No.SEP : 1820R0020123V007477
Tgl.SEP : 2023-01-30 Peserta : PNS DAERAH
No.Kartu : 0000132091582 ( MR. 053738 )
Nama Peserta : MUH. ILYAS S.sos Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1960-07-14 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Kunjungan Kontrol (ulangan)
No.Telepon : 081310438099 : - Prosedur tidak berkelanjutan
Sub/Spesialis : HEMODIALISA Poli Perujuk :-
Dokter : dr. H. Mashudi, Sp.PD Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : KAMANRE Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : N18.5 - Chronic kidney disease, stage 5 Penjamin
Catatan : Riwayat HEMODIALISA di RSUD BATARA GURU, pasien inginmelakukan cuci darah
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 2 30-01-2023 16:57:33

Anda mungkin juga menyukai