Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU AS-SYIFA

No.SEP : 0094R0010722V001277
Tgl.SEP : 2022-07-15 Peserta : MANDIRI
No.Kartu : 0002060297976 ( MR. 016040 )
Nama Peserta : suhaida Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1963-11-05 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 081369023475 : - Prosedur tidak berkelanjutan
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM Poli Perujuk :-
Dokter : dr. Abdul Harris, Sp.PD Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : MASAT Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : Z09.8 - Follow-up examination after other treatment f Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 2 15-07-2022 14:46:31

Anda mungkin juga menyukai