Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD dr.H.MOCH. ANSARI SALEH

No.SEP : 1701R0150223V001012 (BACKDATE)


Tgl.SEP : 2023-02-02 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002773389947 ( MR. 459096 )
Nama Peserta : SUBANDI Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1958-08-10 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 087764686345
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : OLDI DEDYA S.KED Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RSUD dr.H.MOCH. ANSARI SALEH Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - E11.5 - Non-insulin-dependent diabetes mellit Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 1 03-02-2023 09:03:58 wib

Anda mungkin juga menyukai