2019

Banjarbaru, 01 Februari 2023

Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mansyah, Amk
Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 16 Juni 1981
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D-III Keperawatan
Alamat : Jalan Perumnas Blok IV Gang Tanjung XI No. 48 RT. 20 RW. 03
Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Nomor telepon / HP : 087887429666
Alamat e-mail : mansyaah82@gmail.com

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan
Selatan, dalam jabatan TERAMPIL - PERAWAT pada RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan *:

1. Pasfoto latar belakang merah;

2. Scan/pindai Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP);
3. Scan/pindai Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
4. Scan/pindai Surat Tanda Registrasi (STR) asli;
5. Scan/pindai Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
6. Scan/pindai Transkrip Nilai Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
7. Scan/pindai Surat Keterangan Pengalaman Kerja Asli;
8. Scan/pindai Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli;
9. Scan/pindai Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Sehat Rohani asli;
10. Scan/pindai Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi / Menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Precursor dan Zat Adiktif Lainnya.

Adapun seluruh dokumen yang saya berikan adalah benar dan telah diunggah melalui halaman
https://sscasn.bkn.go.id.

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Mansyah, Amk