2019

Banjarbaru, 01 Oktober 2023

Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Ridho Ansyari, A.Md.Kep.
Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 13 Mei 1996
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan
Alamat : Jl. Sungai Bilu Laut Rt.003 Rw.0021 Kelurahan
Sungai Bilu Kecamatan Banjarmasin Selatan
Nomor telepon / HP : 083846838096
Alamat e-mail : mridhoansyari29@gmail.com

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan
Selatan, dalam jabatan TERAMPIL - PERAWAT pada RSUD Ulin Banjarmasin.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan *:

1. Pasfoto latar belakang merah;

2. Daftar Riwayat Hidup (DRH) asli;
3. Scan/pindai Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP);
4. Scan/pindai Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
5. Scan/pindai Surat Tanda Registrasi (STR) asli;
6. Scan/pindai Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
7. Scan/pindai Transkrip Nilai Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
8. Scan/pindai Surat Keterangan Pengalaman Kerja Asli;
9. Surat Pernytaan Tidak Meminta Perpindahan Penempatan
10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli;
11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani asli;
12. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/menggunakan Narkotika Psikotropika, Precursor
dan Zat Adiktif lainya

Adapun seluruh dokumen yang saya berikan adalah benar dan telah diunggah melalui
halaman https://sscasn.bkn.go.id.

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(tanda tangan dengan dibubuhi

e-Materai Rp. 10.000)
Muhammad Ridho Ansyari, A.Md.Kep.