SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, Atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara Lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banjarmasin, 04 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Hariyadi, A.Md.Kep
 Banjarmasin, 04 November 2022
Perihal : Mohon diterima menjadi Kepada
Calon Pegawai ASN pada Yth. WALI KOTA BANJARMASIN
Pemerintah Kota Banjarmasin. di -
Banjarmasin
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Formasi Jabatan yang di lamar :
Alamat lengkap :
Nomor Telephon / HP :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak Wali Kota, agar dapat diterima
menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Formasi Jabatan
TERAMPIL - PERAWAT, pada RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN di
Lingkungan Pemerintah Kota Banjarmasin berdasarkan Penetapan Formasi Kementerian
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia No. 633
Tahun 2022 Tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kota Banjarmasin Tahun Anggaran 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya unggah melalui aplikasi SSCASN :
1. Asli KTP elektronik (e-KTP);
2. Pas foto formal terbaru dengan latar belakang merah;
3. Asli ijazah dan Asli transkip nilai;
4. Asli Surat Tanda Registrasi (STR);
5. Surat Keterangan bukti masa kerja;
6. Surat Pernyataan 5 poin;
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar,

Hariyadi, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
RSUD SULTAN SURIANSYAH
Jalan Rantauan Darat RT.04 RW.01 Banjarmasin Kode Pos 70246
Telepon. (0511)6782000/(0511)6782222
E-mail: rsudsultansuriansyah@gmail.com Website: http://rsudss.banjarmasinkota.go.id

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : …………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. MUHAMMAD SYAUKANI
NIP : 19820614 200903 1 008
Jabatan : DIREKTUR RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN
Unit Kerja : RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Telah melaksanakan tugas sebagai TERAMPIL – PERAWAT selama 3 (tiga) tahun 1

(satu) bulan, terhitung mulai tanggal 01 November 2019 sampai dengan tanggal 31
Desember 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 04 November 2022

DIREKTUR RSUD SULTAN SURIANSYAH

dr. H. MUHAMMAD SYAUKANI

NIP. 19820614 200903 1 008
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
RSUD SULTAN SURIANSYAH
Jalan Rantauan Darat RT.04 RW.01 Banjarmasin Kode Pos 70246
Telepon. (0511)6782000/(0511)6782222
E-mail: rsudsultansuriansyah@gmail.com Website: http://rsudss.banjarmasinkota.go.id

SURAT KETERANGAN BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG

BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN MELAMAR DI
TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : …………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. MUHAMMAD SYAUKANI
NIP : 19820614 200903 1 008
Jabatan : DIREKTUR RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN
Unit Kerja : RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HARIYADI
Tempat/tanggal lahir : SUNGAI TABUKAN, 9 FEBRUARI 1995
Pendidikan : DIPLOMA III KEPERAWATAN
Unit Kerja/Instansi : RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN

Masih melaksanakan tugas sebagai TERAMPIL – PERAWAT di RSUD SULTAN

SURIANSYAH BANJARMASIN dan yang bersangkutan melamar sebagai TERAMPIL
– PERAWAT di RSUD SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN sampai dengan
surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 04 November 2022

DIREKTUR RSUD SULTAN SURIANSYAH

dr. H. MUHAMMAD SYAUKANI

NIP. 19820614 200903 1 008
NOTE SEMUANYA PAKAI E MATERAI Rp 10.000 !!!!!