11/6/23, 2:59 PM General Consent

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK TIRAM
Jl. Teluk Tiram Darat No.208, Kec. Banjarmasin Bar., Kota Banjarmasin, 70114, Kec.
Banjarmasin Barat, Kalimantan Selatan
Email : puskesmasteluktiram789@gmail.com Telp : 05113363620

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran Pada Tanggal : 06-11-2023 Jam : 14:59:35

IDENTITAS PASIEN
(Diisi Sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
No. Rekam Medis : 0000000000000958
Nama : YULIATI, HJ
NIK : 6371034703780018
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 07-03-1978
Agama : ISLAM
Pendidikan :
Pekerjaan :
JL.AMPERA RT/RW 028/002 KEL. BASIRIH KEC. BANJARMASIN BARATKOTA BANJARMASIN
Alamat :
PROPINSI KALIMANTAN SELATAN
Status Perkawinan : KAWIN
Nama Suami / Istri :
Status Pembiayaan : BPJS Kesehatan PBI (APBN)

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap : ANNISA FIRDANOVIANTY, A.MD. SI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ tgl lahir : banjarmasin/25-11-1996
Alamat :
No. Telepon :
Bertindak atas : famili lain (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)

Menyatakan
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di
PUSKESMAS TELUK TIRAM untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur
pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya.
Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas
setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

https://kotabanjarmasin.epuskesmas.id/generalconsent/print/52386 1/2
11/6/23, 2:59 PM General Consent

1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya
jalani di PUSKESMAS TELUK TIRAM, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada PUSKESMAS TELUK TIRAM untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila
diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada PUSKESMAS TELUK TIRAM untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada
yang tersebut berikut ini :
puskesmas teluk tiram

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di PUSKESMAS TELUK TIRAM melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.​​

IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS

Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia
untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

KOTA BANJARMASIN, 06 November 2023

Pasien/Wali Pasien
Petugas

ANNISA FIRDANOVIANTY, A.MD. SI

.................................................................
Tanda Tangan dan Nama Terang
Tanda Tangan dan Nama Terang

https://kotabanjarmasin.epuskesmas.id/generalconsent/print/52386 2/2