PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ATARI JAYA
Alamat : Jl Poros Pasar Atari Jaya Kematan Lalembuu
Email :puskesmasatarijaya5@gmail.com kode pos 93885

INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui
bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan di Puskesmas
Atari Jaya telah mendapat informasi tentang hak dan Kewajiban saya sebagai pasien
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapatkan pelayanan Kesehatan di Puskesmas Atari Jaya, dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada Puskesmas Atari Jaya, dokter dan perawat, serta bidan dan petugas
kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh
dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, dan atau terapi dan tatalaksana sesuai
pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup
seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk pemberian dan/ atau penyuntikkan
(Intramuskuler,Intravena,dan prosedur invasive lainya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan
alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus atau tertulis) dan pengambilan darah
untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan
yang aman
3. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka Rahasia Kedokteran terkait
dengan kondisi kesehatan ,Asuhan Keperawatan dan pengobatan yang saya terima kepada :
 Dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang memberikan Asuhan Kepada Saya
 Asuransi kesehatan atau perusahaan lainya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
4. RAHASIA KEDOKTERAN, Saya setuju Puskesmas Atari Jaya wajib menjamin kerahasian
informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun
penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk
itu(Orang tua kandung / suami Istri / kakak / adik saya )
5. PRIVASI Saya memberi kuasa kepada Puskesmas Atari Jaya untuk menjaga privasi dan kerahasian
penyakit saya selama dalam perawatan seperti :
a) Pengambilan dokumentasi saya berupa foto, rekaman wawancara diluar kepentingan
keperawatan dan pengobatan harus seijin saya.
b) Memberi informasi tentang penyakit saya kepada siapapun tanpa seijin saya baik
terhadap keluarga saya (Orang tua kandung/suami Istri/kakak/adik saya) kecuali saya dalam
kondisi tidak sadar.
c) Tidak ingin di kunjungi oleh : …………………….
6. PENGAJUAN KELUHAN, Saya mengakui bahwa saya telah menerima informasi ketersediaan
prosedur internal Puskesmas Atari Jaya untuk mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medik seperti hak saya, Saya berkomitmen untuk menindaklanjuti keluhan saya
sesuai tatacara dan prosedur yang ada
7. BARANG MILIK PRIBADI, Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga
yang tidak diperlukan seperti : ( perhiasan, elektronik, obat – obatan dan lain – lain ) ke
Puskesmas Atari Jaya dan jika saya membawanya, maka Puskesmas Atari Jaya tidak
bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian serta hal – hal lain yang
merugikan
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai
pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya
wajib untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan
ketentuan yang berlaku di Puskesmas Atari Jaya dengan jaminan perusahaan atau pribadi
 Saya juga menyadari dan memahami bahwa :
a) Apabila saya peserta BPJS mandiri dan BPJS saya tidak aktif atau premi karena belum
dilakukan pembayaran maka saya bersedia belaku pasien umum, saya juga setuju apabila
keterlambatan pembayaran BPJS mandiri saya pada saat saya atau kelauarga atau anak/orang
tua/ kemenakan saya dirawat, maka bersedia membayar biaya perawatan/pengobatan selama
BPJS mandiri saya belum aktif sesuai acuan biaya dan ketentuan yang berlaku di Puskesmas
Atari Jaya,dan apabila saya mengaku memiliki kartu BPJS PBI, tidak dapat menunjukkan Bukti
kartu BPJSnya, maka saya setuju untuk membayar sesuai ketentuan yang berlaku di
Puskesmas Atari Jaya
b) Apabila tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka
saya bertanggung jawab secara pribadi untuk membayar semua pelayanan dan tindakan
medis dari Puskesmas Atari Jaya
c) Apabila puskesmas membutukan proses hokum untuk menagih biaya pelayanan puskesmas
dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua untuk
membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hokum tersebut
9. Melalui dokumen ini, saya menyetujui kembali otoritas saya untuk semua profesional
kesehatan yang bekerja di Puskesmas Atari jaya, saya mempercayakan perawatan kesehatan saya
sebagai pasien rawat inap (PONED) atau rawat jalan termasuk pelayanan diagnostik dan atau terapi
di Unit Gawat Darurat (UGD).
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas,

Saya telah membaca dan sepenuhnya setuju dan telah memahaminya setiap pernyataan

yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh

UNTUK KONFIRMASI, SAYA MENANDATANGANI FORMULIR INI.

Hari : ……………………
Saya menandatangani dokumen ini atas nama saya sendiri. Dalam
Tanggal :…………………..
keadaan saya tidak dapat memberikan persetujuan, maka tanda

tangan saya dapat diwakilkan oleh orang yang saya percaya. dan

memilki kapasitas legal (SAH) untuk kuasa (otorisasi) dan

menyetujui apa yang disebutkan dalam dokumen ini.

Nomor Rekam Medik :

Nama Pasien : …………………………………

Pasien/Penanggungjawab pasien Atari Jaya ,……………………jam:

(………………………………………)
Tanda Tangan Saksi Pihak Pasien Tanda Tangan Petugas Pemberi Informasi :
(………………………………………………….)
Tulis Nama lengkap dengan Jelas
(………………………………………………)
Tulis Nama lengkap dengan Jelas
Tanda Tangan Saksi dari Petugas

(…………………………………………………)
Tulis Nama lengkap dengan Jelas