PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ATARI JAYA
Jl. Poros Pasar Atari Jaya Kec. Lalembuu Email: puskesmasatarijaya6@gmail.com

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN (digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat)

Tempat Pemantauan : No Lab :

Kab/Kota : Nama Kasus :
ID Petugas :
No Nama JK Umur No. Tgl kontak Hari dan hasil pemantauan *) Jenis Hasil Ket (diisi
Telfon terakhir (diisi spesimen & Pemeriksaan upaya yang
untuk kontak tgl Penunjang
erat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Lab Ro’ dilakukan,
Pengambilan (darah, tempat
(jika berubah rujukan
status) sputum)
kasus, dll)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS
Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan
setempat serta ditembuskan ke PHEOC.

Mengetahui Atari Jaya, Maret 2020

Kepala Puskesmas Atari Jaya Pelapor

H. La Sada, S. Kep.,Ns Dewa Putu Suardika, SKM

NIP. 19671231 198802 1 007 NIP. 19770413 200502 1 006