DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS ATARIJAYA
KECAMATAN LALEMBUU KABUPATEN KONAWE SELATAN
Alamat: Jl, Poros Pasar Atari Jaya Komp.Perkantoran Kecamatan Lalembuu

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG

NOMOR: / Pusk.ATJ/ / 2015

Pada hari ini Kamis tanggal 8 januari 2015, telah dilakukan pemusnahan vaksin dengan alasan
bahwa vaksin tersebut telah rusak, adapun rinciannya adalah sebagai berikut:

No Jenis Vaksin No. Batch Expire Date Jumlah Satuan Cara Pemusnahan
1 DPT-HB-Hib 5012613 OKT 2015 7 VIAL
2 TT 0200414 MAR 2017 12 VIAL
3 HB 0 unijek 3650613 AUG 2015 37 VIAL
Jumlah 56 VIAL

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan mengacu pada prosedur
pemusnaham barang.

SAKSI:

1. Dewa Putu Suardika, SKM (Petugas Imunisasi) (………………..)

2. Peter Zakharia, SKM (Petugas PKM) (………………..)

3. Prayitno, AMK ( Petugas P2 ISPA/DIARE) (………………..)

Mengetahui Atari Jaya, 8 januari 2015

Kepala Puskesmas Petugas Imunisasi

H. L A S A D A Dewa Putu Suardika, SKM

NIP. 140 205 936 NIP. 19770413 200502 1 006