PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS ANGSANA
Jl. Raya Panimbang – Munjul KM 12 Desa Angsana Kecamatan Angsana Kode Pos 42277 Pandeglang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN GIZI

UPT PUSKESMAS KECAMATAN ANGSANA
NO : 758 / BAP – PKM / XII /2015

Pada hari Senin tanggal Dua puluh Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, berdasarkan

surat tugas No : 800/758/PKM-TU/XII/2015, telah dilakukan pemeriksaan Barang Gizi Triwulan IV ( Periode

Bulan Oktober, November dan Desember 2015 ) adapun hasil pemeriksaan sebagai mana terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang diperiksa, Angsana, 28 Desember 2015

Pengelola Program Gizi Yang Memeriksa,
UPT Puskesmas Angsana 1. Ceppy Diana Wahyu, SKM : ………………………
NIP: 19790414 200604 1 019

2. Wawan Setyawan : ………………………

Nurmeiliah,S.Tr.Keb NIP: 19810424 200604 1 014
NRPTT : 29.4.021093
3. Dede Siti Hajar, S.ST : ………………………
NIP: 19860403 201001 2 015

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Angsana

H. AGUS SURYA, SKM, M.Si

NIP. 19710821 199603 1 006