PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAKUNG
Jl. Kamboja No. 1 Kel. Bakung Kec. Teluk Betung Barat
BANDAR LAMPUNG
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR: 440. . 2017
Yang bertandatangan di bawahini:
Nama :dr. Dewi Retnosari
SIP :
Jabatan :Dokter

Denganinimemberikanwewenangkepada:

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.

Untukmelaksanakan/ melakukankegiatan:
1.Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2.Tindakan pembedahan minor
3.Tindakan kegawat daruratan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bandar lampung,

KepalaUPT Puskesmas Bakung Yang member wewenang,

dr. EsaOktaviaSusanti, M.Kes dr. Mutiana Muspita Jeli

NIP.19741015 200604 2 004 SIP. 445.6.1473.09.X.2015
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: ......................................

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :dr.
SIP :
Jabatan :Dokter

Denganinimemberikanwewenangkepada:

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.

Untukmelaksanakan/ melakukankegiatan:
1.Pemeriksaa dan pengobatan dasar
2.Tindakan pembedahan minor
3.Tindakan kegawat daruratan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Demikiansuratpelimpahaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui, Bakung,
Kepala UPT Puskesmas Bakung Yang memberiwewenang,

dr. EsaOktaviaSusanti, M.Kes dr. Ni Nyoman Sri Saptihari

NIP.19741015 200604 2 004 NIP. 19720930 200604 2 004
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JalanLetkol Endro Suratmin No. 28SukarameTelp. (0721) 787695 Kota Bandar Lampung

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: ......................................

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :dr. MutianaMuspitaJeli
SIP :445.6.1473.09.X.2015
Jabatan:Dokter

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1. Ida Kencanawati, SST 197212121992032008 Bidan
2. Tri Budiarti, Amd, Keb. 197611122007012019 Bidan
3. Nurjannah, SST 196704041987112001 Bidan
4. Betty Ulma, Amd. Keb 197104051992012003 Bidan
5. Andina Fratini,Amd. Keb 198711302010012011 Bidan

Untukmelaksanakan/ melakukankegiatan:
1.Pengobatandasarkepadaibuhamil
2. MTBS

SesuaidenganprosedurtetappelimpahanwewenangdariDokterkeBidan.

Demikiansuratpelimpahaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui, Sukarame,28 Maret2016

KepalaUPTPuskesmasSukarame Yang memberiwewenang,

dr. EsaOktaviaSusanti, M.Kes dr. Mutiana Muspita Jeli

NIP.19741015 200604 2 004 SIP. 445.6.1473.09.X.2015
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JalanLetkol Endro Suratmin No. 28SukarameTelp. (0721) 787695 Kota Bandar Lampung

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: ......................................

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :dr. Ni Nyoman Sri Saptihari
SIP :19720930 200604 2 004
Jabatan:Dokter

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1. Ida Kencanawati, SST 197212121992032008 Bidan
2. Tri Budiarti, Amd, Keb. 197611122007012019 Bidan
3. Nurjannah, SST 196704041987112001 Bidan
4. Betty Ulma, Amd. Keb 197104051992012003 Bidan
5. Andina Fratini,Amd. Keb 198711302010012011 Bidan

Untukmelaksanakan/ melakukankegiatan:
1.Pengobatandasarkepadaibuhamil
2. MTBS

SesuaidenganprosedurtetappelimpahanwewenangdariDokterkeBidan.

Demikiansuratpelimpahaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui, Sukarame,19 September2016

KepalaUPTPuskesmasSukarame Yang memberiwewenang,

dr. EsaOktaviaSusanti, M.Kes dr. Ni Nyoman Sri Saptihari

NIP.19741015 200604 2 004 NIP. 19720930 200604 2 004
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JalanLetkol Endro Suratmin No. 28SukarameTelp. (0721) 787695 Kota Bandar Lampung

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: ......................................

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Hijrah, S.Si.Apt
NIP : 198110092003122002
Jabatan: Apoteker

Denganinimemberikanwewenangkepada:
Nama : Solhah
NIP : 196908241989012001
Jabatan : Perawat

Untukmelaksanakan/ melakukankegiatan:
1. Pencatatandanpelaporanobat TB
2. Pemberianobat TB kepadapasien

SesuaidenganprosedurtetappelimpahanwewenangdariApotekerkePerawat.

Demikiansuratpelimpahaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Sukarame, 28Maret 2016

Yang memberiwewenang, Yang diberiwewenang,

Hijrah, S.Si. Apt Solhah

NIP. 198110092003122002 NIP. 196908241989012001

Mengetahui,
KepalaUPTPuskesmasSukarame

dr. EsaOktaviaSusanti, M.Kes

NIP.19741015 200604 2 004
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JalanLetkol Endro Suratmin No. 28SukarameTelp. (0721) 787695 Kota Bandar Lampung

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: ......................................

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Hijrah, S.Si.Apt
NIP : 198110092003122002
Jabatan: Apoteker

Denganinimemberikanwewenangkepada:
Nama : Ismi, Amd, Kep.
STR : 196908241989012001
Jabatan : Perawat

Untukmelaksanakan/ melakukankegiatan:
1. Pencatatandanpelaporanobat
2. Pemberianobatkepadapasien

SesuaidenganprosedurtetappelimpahanwewenangdariApotekerkePerawat.

Demikiansuratpelimpahaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Sukarame, 28Maret 2016

Yang memberiwewenang, Yang diberiwewenang,

Hijrah, S.Si. Apt Ismi, Amd, Kep

NIP. 198110092003122002

Mengetahui,
KepalaUPTPuskesmasSukarame

dr. EsaOktaviaSusanti, M.Kes

NIP.19741015 200604 2 004
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JalanLetkol Endro Suratmin No. 28SukarameTelp. (0721) 787695 Kota Bandar Lampung

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: ......................................

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Hijrah, S.Si.Apt
NIP : 198110092003122002
Jabatan: Apoteker

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1. Ida Kencanawati, SST 197212121992032008 Bidan
2. Tri Budiarti, Amd, Keb. 197611122007012019 Bidan
3. Nurjannah, SST 196704041987112001 Bidan
4. Betty Ulma, Amd. Keb 197104051992012003 Bidan
5. Andina Fratini,Amd. Keb 198711302010012011 Bidan

Untukmelaksanakan/ melakukankegiatan:
1. Pencatatandanpelaporanpil KB
2. Pemberianpil KBkepadapasien

SesuaidenganprosedurtetappelimpahanwewenangdariApotekerkeBidan.

Demikiansuratpelimpahaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui, Sukarame,28 Maret2016

KepalaUPTPuskesmasSukarame Yang memberiwewenang,

dr. EsaOktaviaSusanti, M.Kes Hijrah, S.Si.Apt

NIP.19741015 200604 2 004 NIP. 198110092003122002
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JalanLetkol Endro Suratmin No. 28SukarameTelp. (0721) 787695 Kota Bandar Lampung

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: ......................................

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :drg. Dendy R. Simbolon
NIP :197903222009021004
Jabatan:Dokter Gigi

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1. Yuni, Amd.KG 198006212014072001 Perawat Gigi
2. Rumia Sitorus 196101211986032008 Perawat Gigi

Untukmelaksanakan/ melakukankegiatan:
1.Melakukanpengobatansertatindakanmedisgigi
2.Membuatcatatanmedikpasien

SesuaidenganprosedurtetappelimpahanwewenangdariDokter GigikePerawat Gigi.

Demikiansuratpelimpahaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui, Sukarame,28 Maret2016

KepalaUPTPuskesmasSukarame Yang memberiwewenang,

dr. EsaOktaviaSusanti, M.Kes drg. Dendy R. Simbolon

NIP.19741015 200604 2 004 NIP. 197903222009021004
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JalanLetkol Endro Suratmin No. 28SukarameTelp. (0721) 787695 Kota Bandar Lampung

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: ......................................

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :drg. Erlina
NIP :197208022006042003
Jabatan:Dokter Gigi

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1. Yuni, Amd.KG 198006212014072001 Perawat Gigi
2. Rumia Sitorus 196101211986032008 Perawat Gigi

Untukmelaksanakan/ melakukankegiatan:
1.Melakukanpengobatansertatindakanmedisgigi
2.Membuatcatatanmedikpasien

SesuaidenganprosedurtetappelimpahanwewenangdariDokter GigikePerawat Gigi.

Demikiansuratpelimpahaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui, Sukarame,28 Maret2016

KepalaUPTPuskesmasSukarame Yang memberiwewenang,

dr. EsaOktaviaSusanti, M.Kes drg. Erlina

NIP.19741015 200604 2 004 NIP. 197208022006042003
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKARAME
JalanLetkol Endro Suratmin No. 28SukarameTelp. (0721) 787695 Kota Bandar Lampung

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: ......................................

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Alimuddin, Amd. Gz
NIP : 196205101986031008
Jabatan: Penanggung Jawab Kendaraan

Denganinimemberikanwewenangkepada:
Nama : Aris Budianto
STR : 197305231992021002
Jabatan : Analis

Untukmelaksanakan/ melakukankegiatan:
1. Membuat program kerja pemeliharaan kendaraan
2. Melakukan monitoring & evaluasi program kerja

SesuaidenganprosedurtetappelimpahanwewenangdariPenanggung jawab kendaraankeAnalis.

Demikiansuratpelimpahaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Sukarame, 22Juli2016
Yang memberiwewenang, Yang diberiwewenang,

Alimuddin, Amd. Gz Aris Budianto

NIP. 196205101986031008 NIP. 197305231992021002

Mengetahui,
KepalaUPTPuskesmasSukarame

dr. EsaOktaviaSusanti, M.Kes

NIP.19741015 200604 2 004