PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAMATMULYA
Jl. Raya Kramatmulya No. 08 Kramatmulya Telp. (0232) 8756055
Hotline sms 08112240140
E-mail : puskesmaskramatmulya@gmail.com
KUNINGAN
Kode Pos 45553

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS DOKTER

No : 800/ /PKM-KRM/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Adhiani Koesman

NIP : 19880718 201411 2 001

Pangkat / Golongan : Penata Tk I/ IIID

Jabatan : Dokter Muda

Dengan ini memberikan pendelegasian tugas kedokteran kepada

No NAMA NIP JABATAN

1 Deni Isdianto,S.Kep.Ners 19750411 199503 1 001 Perawat
2 Sugeng Sri Utami,S.Kep 19780624 200604 2 032 Perawat
3 Opa Eju Sopa 19700516 199002 1 002 Perawat
4 Evi Heliawati,Amd.Kep 19811129 201101 2 002 Perawat
5 Ida Farida,Amd.Kep 19840513 200902 2 001 Perawat
6 Uus Sudrajat,S.Kep 19780904 200604 1 012 Perawat

1. Untuk Menjalankan pelayanan medis di BP Umum dan Ruang Tindakan

meliputu kegiatan pemeriksaan pasien, penulisan resep, pembuatan rujukan
pasien, tindakan anastesi lokal, tindakan bedah minor, tindakan
kegawatdaruratan dan tindakan penyuntikan atas indikasi yang jelas selama
dokter tidak berada ditempat kerja Puskesmas Kramatmulya.
2. Dalam menjalankan tugas delegasi tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan
SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau menurut Buku
Panduan Pengobatan di Puskesmas Kramatmulya, sesuai dengan
kompetensinya dan atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan
tanggungjawab dari petugas yang mendapatkan pendelegasian wewenang.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yng bersangkutan tidak lagi
bertugas di Puskesmas Kramatmulya.
 Kuningan, 03 Januari 2022

Yang memberikan Pendelegasian Yang diberi Delegasi

1. dr. Adhiani Koesman

NIP : 19880718 201411 2 001
No Nama Tanda Tangan

1. Deni Isdianto, Skep,Ners 1............

2. Sugeng Sri Urami,Skep 2............

3. Opa Eju Sopa 3...........

4. Evi Heliawati,Amd.Kep 4...........

5. Ida Farida,Amd.Kep 5...........

6. Uus Sudrajat,Skep 6...........

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Kramatmulya

H. Tedy Heriadi,SKM.MM.Kes

NIP: 19690824 198912 1 002

 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAMATMULYA
Jl. Raya Kramatmulya No. 08 Kramatmulya Telp. (0232) 8756055
Hotline sms 08112240140
E-mail : puskesmaskramatmulya@gmail.com
KUNINGAN
Kode Pos 45553

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS DOKTER

No : 800/ /PKM-KRM/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Fika Afianti

NIP : 19850602 201101 2 001

Pangkat / Golongan : Penata Tk I/ IIID

Jabatan : Dokter Muda

Dengan ini memberikan pendelegasian tugas kedokteran kepada

No NAMA NIP JABATAN

1 Deni Isdianto,S.Kep.Ners 19750411 199503 1 001 Perawat
2 Sugeng Sri Utami,S.Kep 19780624 200604 2 032 Perawat
3 Opa Eju Sopa 19700516 199002 1 002 Perawat
4 Evi Heliawati,Amd.Kep 19811129 201101 2 002 Perawat
5 Ida Farida,Amd.Kep 19840513 200902 2 001 Perawat
6 Uus Sudrajat,S.Kep 19780904 200604 1 012 Perawat

1. Untuk Menjalankan pelayanan medis di BP Umum dan Ruang Tindakan

meliputu kegiatan pemeriksaan pasien, penulisan resep, pembuatan rujukan
pasien, tindakan anastesi lokal, tindakan bedah minor, tindakan
kegawatdaruratan dan tindakan penyuntikan atas indikasi yang jelas selama
dokter tidak berada ditempat kerja Puskesmas Kramatmulya.
2. Dalam menjalankan tugas delegasi tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan
SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau menurut Buku
Panduan Pengobatan di Puskesmas Kramatmulya, sesuai dengan
kompetensinya dan atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan
tanggungjawab dari petugas yang mendapatkan pendelegasian wewenang.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yng bersangkutan tidak lagi
bertugas di Puskesmas Kramatmulya.
 Kuningan, 03 Januari 2022

Yang memberikan Pendelegasian Yang diberi Delegasi

5. dr. Fika Afianti

NIP : 19850602 201101 2 001
No Nama Tanda Tangan

1. Deni Isdianto, Skep,Ners 1............

2. Sugeng Sri Urami,Skep 2............

3. Opa Eju Sopa 3...........

4. Evi Heliawati,Amd.Kep 4...........

5. Ida Farida,Amd.Kep 5...........

6. Uus Sudrajat,Skep 6...........

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Kramatmulya

H. Tedy Heriadi,SKM.MM.Kes

NIP: 19690824 198912 1 002