PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
Hotline SMS : 087713313312 E-mail: pkmbeber@yahoo.com Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT GIGI

A. IDENTITAS PETUGAS

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

Tanggal :

B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN
1 dr. Eli Toyibah Dokter Umum
Perawat Gigi
2 Endin ZAA, SKM
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
1. Manajemen

2. Pengawasan penularan penyakit

(Cross Infection Control

3. Pemeliharaan dan penggunaan

peralatan

4. Peningkatan kesehatan dan

pencegahan penyakit gigi dan mulut

5 Perlindungan khusus
6. Asisten dokter gigi
7. Topikal

8. Skaling supra ginggiva

9. ART

10 Fissure sealant

11. Tumpatan 1 bidang untuk usia

dibawah 15 tahun

12 Survei kesehatan gigi

13 Membuat POA (plan of Action) hasil

survei/mentabulasi data

14 Pencatatan rekam medik

15 Dental assistant

16 Sterilisasi

17 Pencabutan gigi sulung dengan

topikal anaestesi dan infiltrasi
anaestesi

18 Pencabutan gigi tetap akar tunggal

dengan infiltrasi anaestesi

Preparasi kavitas dan penumpatan

19 (gigi sulung dan gigi tetap pada satu
permukaan menggunakan amalgam,
silikat, dsb)

21 Preparasi kavitas dengan excavator

dan penumpatan ART

Pertolongan pertama (first aid/relief

22 pain) trepanasi gigi gangren dengan
periapikal abces
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial

Nama Tanda tangan
1. Dr. Eli Toyibah 1. ..................

2. Endin ZAA, SKM 2....................

Catatan
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Tim Kredensial

Ketua Anggota
Nama : dr. Eli Toyibah Nama : Endin ZAA, SKM
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :