PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGKA KENDA
Jl. Lintas Kenda-Koko,Desa Bangka Kenda,Kec.Wae Ri’i Manggarai, NTT

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG UPTD PUSKESMAS BANGKA KENDA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Unit Pelayanan :
Memberikan pendelegasian tugas dan kewenangan saya kepada:
Nama :
Jabatan :
Untuk memberikan pelayanan pada pasien di:
1. Loket Pendaftaran 7. Ruang Tindakan
2. Pemeriksaan Umum 8. Ruang Persalinan
3. Poli Gigi 9. Laboratorium
4. Poli KIA/ KB 10. Kamar Obat
5. Pojok Gizi 11. Lainnya : ………………
6. Pojok Kesling
Pada Hari/ Tanggal : …………………….s.d …………………….
Kewenangan yang diberikan berupa:
1. …
2. …
3. ….
4. ….
Demikian surat pendelegasian ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penerima delegasi Pemberi Delegasi

=……………………….= =…………………...=