PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN BULAGI

PUSKESMAS BULAGI
Jl. Pramuka No. 17 Kelurahan Bulagi 1
Telp. (+62)822-9064-8090 Fax :- Email : uptdpuskesmasbulagi@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS BULAGI
Nomor : / /PKM-BULAGI/ 2022

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
d. Alamat :
e. No. BPJS :
II Keluhan Utama Pasien :

III Diagnosa Medis :

IV Tindakan yang telah dilakukan :

a. ………………………………………………………..
b. ……………………………………………………….
c. ……………………………………………………….
d. ……………………………………………………….
e. ……………………………………………………….
V Terapi yang telah diberikan :
a. ……………………………………………………….
b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
d. ………………………………………………………..
e. ……………………………………………………….
f. …………………………………………………………
VI Alasan Merujuk :

Bulagi,
Dokter yang Merujuk

………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN BULAGI
PUSKESMAS BULAGI
Jl. Pramuka No. 17 Kelurahan Bulagi 1
Telp. (+62)822-9064-8090 Fax :- Email : uptdpuskesmasbulagi@gmail.com

RESUME
NRM : Alamat :
Nama : Ruang Rawat :
PASIEN PULANG
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Tanggal Masuk :
RAWAT INAP
Tanggal Lahir : Tanggal Keluar :

1. Anamesisi :

2. Riwayat Perjalanan Penyakit :

3. Pemeriksaan Fisik :

4. Pemeriksaan Penunjang :

5. Diagnosa Utama : ICD-10:

6. Diagnosa Sekunder : ICD-10:

7. Obat Selama Di Puskesmas Rawat Inap :

No Nama Obat Dosis Waktu Pemberian Rute Pemberian Petunjuk Khusus
1
2
3
4
5
6
7
8. Tindakan saat di Rawat Inap :

9. Anjuran/Rencana/Kondisi Selanjutnya :

10. Alasan Pulang Dapat Berobat Jalan Meninggal Rujuk Ke Rumah Sakit
Sembuh Pulang atas permintaan sendiri
11. Terapi Pulang
No Nama Obat Jumlah Dosis Waktu Pemberian Rute Pemberian Petunjuk Khusus
1
2
3
4
5

Bulagi, Jam
Dokter

…………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN BULAGI
PUSKESMAS BULAGI
Jl. Pramuka No. 17 Kelurahan Bulagi 1
Telp. (+62)822-9064-8090 Fax :- Email : uptdpuskesmasbulagi@gmail.com