PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1
Jl.May. Jend.BambangSugeng No.24 Telp. (0286) 321897
e-mail : puskesmas.wsb1@gmail.com
WONOSOBO
56314

KOMPONEN STANDAR PELAYANAN DARI SETIAP JENIS PELAYANAN

DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1
KABUPATEN WONOSOBO

I. UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1

II. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. PELAYANAN KIR KESEHATAN CALON JAMAAH HAJI

: UPTD PuskesmasWonosobo 1
NAMA PERANGKAT DAERAH
Upaya Kesehatan Perorangan
JENIS PELAYANAN : Pelayanan Pemeriksaan KIR Calon Jamaah Haji
: 1. UU No 25 th 2009 tentangPelayananPublik
2. Permenkes No. 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
1. DASAR HUKUM
Kesehatan Masyarakat
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan
Praktik Klinis bagi dokter di FKTP
2. PERSYARATAN : 1. Kartu Antrian
2. Kartu identitas
3. SISTEM, MEKANISME, : 1. Pasien di panggil sesuai nomor antrian
DAN PROSEDUR 2. Pasien diperiksa
3. Pasien mendapat kir haji

4. JANGKA WAKTU :
10-15 menit
PELAYANAN
5. BIAYA/TARIF : Rp. 25.000,-
6. PRODUK PELAYANAN : Surat Keterangan Sehat Calon jamaah haji
7. PENANGANAN : Email : puskesmas.wsb1@gmail.com
PENGADUAN, SARAN DAN Telepon : (0286)321897
MASUKAN Hottlinepuskesmas : 082145424088
Kotak Saran Puskesmas
 Instagram : puskesmas.wsb1
Facebook :Puskesmaswonosobo 1
https://laporbupati.wonosobokab.go.id/
: 1. Meja
2. Kursi
8. SARANA PRASARANA/ 3. Timbangan
FASILITAS 4. Tensimeter
5. Oxymeter
6. Stetoskop
7. Pengukur Tinggi badan
: 1. S1 Profesi Dokter
9. KOMPETENSI PELAKSANA 2. D3 Keperawatan
3. S-1 Profesi Keperawatan
: Kepala UPTD PuskesmasWonosobo I
10.PENGAWASAN INTERNAL Tim Mutu
Audit internal
11.JUMLAH PELAKSANA : 2 Orang
12.JAMINAN PELAYANAN : 1. Maklumat Pelayanan
2. PuskesmasTerakreditasi
3. Indikator Mutu Klinis
13.JAMINAN KEAMANAN : Dokter / Perawat memiliki STR yang masih berlaku
DAN KESELAMATAN Sasaran Keselamatan Pasien
PELAYANAN Managemen resiko
: 1. Secara berkala dilaporkan kepada atasan dan
menyampaikan laporan perbulan (Minilok
14.EVALUASI KINERJA
bulanan)
PELAYANAN
2. Indek Kepuasan Pasien
3. Audit internal
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1
Jl.May. Jend.BambangSugeng No.24 Telp. (0286) 321897
e-mail : puskesmas.wsb1@gmail.com
WONOSOBO
56314

KOMPONEN STANDAR PELAYANAN DARI SETIAP JENIS PELAYANAN

DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1
KABUPATEN WONOSOBO

I. UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1

II. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. PELAYANAN KIR KESEHATAN UMUM

: UPTD PuskesmasWonosobo 1
NAMA PERANGKAT DAERAH
Upaya Kesehatan Perorangan
JENIS PELAYANAN : Pelayanan Pemeriksaan KIR umum
: 1. UU No 25 th 2009 tentangPelayananPublik
2. Permenkes No. 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
1. DASAR HUKUM
Kesehatan Masyarakat
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi dokter di FKTP
2. PERSYARATAN : 1. Kartu Antrian
2. Kartu identitas
3. SISTEM, MEKANISME, : 1. Pasien di panggil sesuai nomor antrian
DAN PROSEDUR 2. Pasien diperiksa
3. Pasien mendapat kir umum

4. JANGKA WAKTU :
10-15 menit
PELAYANAN
5. BIAYA/TARIF : KIR Umum : Rp.20.000,-

: Surat Keterangan Sehat Umum

6. PRODUK PELAYANAN
7. PENANGANAN : Email : puskesmas.wsb1@gmail.com
PENGADUAN, SARAN DAN Telepon : (0286)321897
MASUKAN Hottline puskesmas : 082145424088
 Kotak Saran Puskesmas
Instagram : puskesmas.wsb1
Facebook :Puskesmaswonosobo 1
https://laporbupati.wonosobokab.go.id/
: 1. Meja
2. Kursi
3. Timbangan
8. SARANA PRASARANA/
4. Tensimeter
FASILITAS
5. Oxymeter
6. Stetoskop
7. Pengukur Tinggi badan
8. Buku Ischihara
: 1. S1 ProfesiDokter
9. KOMPETENSI PELAKSANA 2. D3 Keperawatan
3. S-1 ProfesiKeperawatan
: Kepala UPTD PuskesmasWonosobo I
10.PENGAWASAN INTERNAL Tim Mutu
Audit Internal
11.JUMLAH PELAKSANA : 3 Orang
12.JAMINAN PELAYANAN : 1. Maklumat Pelayanan
2. PuskesmasTerakreditasi
3. Indikator MutuKlinis
13.JAMINAN KEAMANAN : Dokter / Perawat memiliki STR yang masih berlaku
DAN KESELAMATAN Sasaran Keselamatan Pasien
PELAYANAN Managemen resiko
: 1. Secara berkala dilaporkan kepada atasan dan
14.EVALUASI KINERJA menyampaikan laporan perbulan (Minilok bulanan)
PELAYANAN 2. Indek Kepuasan Pasien
3. Audit Internal

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1
Jl.May. Jend.BambangSugeng No.24 Telp. (0286) 321897
e-mail : puskesmas.wsb1@gmail.com
 WONOSOBO
56314

KOMPONEN STANDAR PELAYANAN DARI SETIAP JENIS PELAYANAN

DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1
KABUPATEN WONOSOBO

III. UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1

IV. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. PELAYANAN KIR ANAK SEKOLAH

: UPTD PuskesmasWonosobo 1
NAMA PERANGKAT DAERAH
Upaya Kesehatan Perorangan
JENIS PELAYANAN : Pelayanan Pemeriksaan KIR Anak Sekolah
: 1. UU No 25 th 2009 tentangPelayananPublik
2. Permenkes No. 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
1. DASAR HUKUM
Kesehatan Masyarakat
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi dokter di FKTP
2. PERSYARATAN : 1. Kartu Antrian
2. Kartu identitas
3. SISTEM, MEKANISME, : 1. Pasien di panggil sesuai nomor antrian
DAN PROSEDUR 2. Pasien diperiksa
3. Pasien mendapat kir

4. JANGKA WAKTU :
10-15 menit
PELAYANAN
5. BIAYA/TARIF : KIR Anak sekolah Rp.10.000,-
6. PRODUK PELAYANAN : Surat Keterangan Sehat
: Email : puskesmas.wsb1@gmail.com
Telepon : (0286)321897
7. PENANGANAN Hottlinepuskesmas : 082145424088
PENGADUAN, SARAN DAN Kotak Saran Puskesmas
MASUKAN Instagram : puskesmas.wsb1
Facebook :Puskesmaswonosobo 1
https://laporbupati.wonosobokab.go.id/
8. SARANA PRASARANA/ : 1. Meja
FASILITAS 2. Kursi
3. Timbangan
 4. Tensimeter
5. Oxymeter
6. Stetoskop
7. Pengukur Tinggi badan
8. Buku Ischihara
: 1. S1 ProfesiDokter
9. KOMPETENSI PELAKSANA 2. D3 Keperawatan
3. S-1 ProfesiKeperawatan
: Kepala UPTD PuskesmasWonosobo I
10.PENGAWASAN INTERNAL
Tim Mutu
11.JUMLAH PELAKSANA : 2 Orang
12.JAMINAN PELAYANAN : 1. Maklumat Pelayanan
2. PuskesmasTerakreditasi
3. Indikator Mutu Klinis
13.JAMINAN KEAMANAN : Dokter / Perawatmemiliki STR yang masih berlaku
DAN KESELAMATAN Sasaran Keselamatan Pasien
PELAYANAN Managemen resiko
: 1. Secara berkala dilaporkan kepada atasan dan
14.EVALUASI KINERJA menyampaikan laporan perbulan (Minilokbulanan)
PELAYANAN 2. Indek Kepuasan Pasien
3. Audit internal

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1
Jl.May. Jend.BambangSugeng No.24 Telp. (0286) 321897
e-mail : puskesmas.wsb1@gmail.com
WONOSOBO
56314
 KOMPONEN STANDAR PELAYANAN DARI SETIAP JENIS PELAYANAN
DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1
KABUPATEN WONOSOBO

I. UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1

II. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. PELAYANAN RUJUKAN

: UPTD PuskesmasWonosobo 1
NAMA PERANGKAT DAERAH
Upaya Kesehatan Perorangan
JENIS PELAYANAN : Pelayanan Rujukan
: 1. UU No 25 th 2009 tentang Pelayanan Publik
2. Permenkes No. 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
1. DASAR HUKUM
Kesehatan Masyarakat
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi dokter di FKTP
2. PERSYARATAN : 1. Kartu Antrian
2. Kartu identitas
: 1. Pasien menunggu di panggil sesuai nomor antrian
3. SISTEM, MEKANISME, 2. Identitas pasien di cocokkan dengan rekam medis
DAN PROSEDUR 3. Pasien diperiksa
4. Pasien mengetahui diagnosis penyakitnya
5. Pasien mendapat surat rujukan

4. JANGKA WAKTU :
10-15 menit
PELAYANAN
5. BIAYA/TARIF : Rp. 0,-
6. PRODUK PELAYANAN : Surat Rujukan
: Email : puskesmas.wsb1@gmail.com
Telepon : (0286)321897
7. PENANGANAN Hottlinepuskesmas : 082145424088
PENGADUAN, SARAN DAN Kotak Saran Puskesmas
MASUKAN Instagram : puskesmas.wsb1
Facebook :Puskesmaswonosobo 1
https://laporbupati.wonosobokab.go.id/
8. SARANA PRASARANA/ : 1. Meja
FASILITAS 2. Kursi
3. Timbangan
4. Tensimeter
5. Oxymeter
 6. Stetoskop
7. Computer
8. Printer
: 1. S1 Profesi Dokter
9. KOMPETENSI PELAKSANA 2. D3 Keperawatan
3. S-1 Profesi Keperawatan
: Kepala UPTD PuskesmasWonosobo I
10.PENGAWASAN INTERNAL
Tim Mutu
11.JUMLAH PELAKSANA : 3 Orang
12.JAMINAN PELAYANAN : 1. Maklumat Pelayanan
2. PuskesmasTerakreditasi
3. Indikator Mutu Klinis
13.JAMINAN KEAMANAN : Dokter / Perawat memiliki STR yang masih berlaku
DAN KESELAMATAN Sasaran Keselamatan Pasien
PELAYANAN Managemen resiko
: 1. Secara berkala dilaporkan kepada atasan dan
14.EVALUASI KINERJA menyampaikan laporan perbulan (Minilokbulanan)
PELAYANAN 2. Indek Kepuasan Pasien
3. Audit internal