PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1 UPTD PUSKESMAS WONOSOBO 1
Jln.Mayjend Bambang Sugeng No.24 Telp.(0286)321897 Jln.Mayjend Bambang Sugeng No.24 Telp.(0286)321897
e-mail : puskesmas.wsb1@gmail.com e-mail : puskesmas.wsb1@gmail.com
WONOSOBO WONOSOBO
56314 56314

NO : TANGGAL : NO : TANGGAL :
JAM SAMPLING : JAM PEMBACAAN : JAM SAMPLING : JAM PEMBACAAN :

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
NIK : NIK :
ALAMAT LENGKAP : Dsn : RT: RW: ALAMAT LENGKAP : Dsn : RT: RW:
Ds/Kel : Kec : Ds/Kel : Kec :
NO.HP : NO.HP :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALASAN ANTIGEN : SUSPEK ALASAN ANTIGEN : SUSPEK
IBU HAMIL IBU HAMIL
KONTAK ERAT NAMA PASIEN COVID : KONTAK ERAT NAMA PASIEN COVID :
LAINNYA ……………………………………………. LAINNYA …………………………………………….

Gejala yang dirasakan : (Beri tanda silang √) Gejala yang dirasakan : (Beri tanda silang √)
Demam Sesak Nafas Demam Sesak Nafas
Batuk Hilang Penciuman Batuk Hilang Penciuman
Pilek Nyeri Tenggorokan Pilek Nyeri Tenggorokan
Diare Lemas Diare Lemas

NEGATIF NEGATIF
HASIL HASIL
POSITIF POSITIF

Mengetahui Mengetahui
Dokter Pemeriksa Analis Laboratorium Dokter Pemeriksa Analis Laboratorium
Puskesmas Wonosobo 1 Puskesmas Wonosobo 1
Erna Dwi Anggraeni, S.Tr.AK Erna Dwi Anggraeni, S.Tr.AK
NIP.19810702 200312 2 004 NIP.19810702 200312 2 004
 Analis Laboratorium
Puskesmas Wonosobo 1
Erna Dwi Anggraeni, S.Tr.AK
NIP.19810702 200312 2 004
FORM SCREENING COVID-19 FORM SCREENING COVID-19 FORM SCREENING COVID-19
PEMERIKSAAN RDT KPPS PEMERIKSAAN RDT KPPS PEMERIKSAAN RDT KPPS
KAB.WONOSOBO KAB.WONOSOBO KAB.WONOSOBO
NO : TANGGAL : NO : TANGGAL : NO : TANGGAL :
JAM SAMPLING : JAM PEMBACAAN : JAM SAMPLING : JAM PEMBACAAN : JAM SAMPLING : JAM PEMBACAAN :
HASIL : REAKTIF / NON REAKTIF HASIL : REAKTIF / NON REAKTIF HASIL : REAKTIF / NON REAKTIF
NAMA : NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
NO.HP : NO.HP : NO.HP :
Suhu Tubuh : SUHU TUBUH : Suhu Tubuh :
Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 dalam Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 dalam Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 dalam 14
14 hari terahir (ADA/TIDAK) lingkari salah satu 14 hari terahir (ADA/TIDAK) lingkari salah satu hari terahir (ADA/TIDAK) lingkari salah satu
Gejala yang dirasakan : (Beri tanda silang √) Gejala yang dirasakan : (Beri tanda silang √) Gejala yang dirasakan : (Beri tanda silang √)
Demam Sesak Nafas Demam Sesak Nafas Demam Sesak Nafas
Batuk Hilang Penciuman Batuk Hilang Penciuman Batuk Hilang Penciuman
Pilek Nyeri Tenggorokan Pilek Nyeri Tenggorokan Pilek Nyeri Tenggorokan
Diare Lemas Diare Lemas Diare Lemas

FORM SCREENING COVID-19 FORM SCREENING COVID-19 FORM SCREENING COVID-19

PEMERIKSAAN RDT KPPS PEMERIKSAAN RDT KPPS PEMERIKSAAN RDT KPPS
KAB.WONOSOBO KAB.WONOSOBO KAB.WONOSOBO
NO : TANGGAL : NO : TANGGAL : NO : TANGGAL :
JAM SAMPLING : JAM PEMBACAAN : JAM SAMPLING : JAM PEMBACAAN : JAM SAMPLING : JAM PEMBACAAN :
HASIL : REAKTIF / NON REAKTIF HASIL : REAKTIF / NON REAKTIF HASIL : REAKTIF / NON REAKTIF
NAMA : NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT :
NO.HP : NO.HP : NO.HP :
Suhu Tubuh : SUHU TUBUH : Suhu Tubuh :
Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 dalam Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 dalam Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID-19 dalam 14
14 hari terahir (ADA/TIDAK) lingkari salah satu 14 hari terahir (ADA/TIDAK) lingkari salah satu hari terahir (ADA/TIDAK) lingkari salah satu
Gejala yang dirasakan : (Beri tanda silang √) Gejala yang dirasakan : (Beri tanda silang √) Gejala yang dirasakan : (Beri tanda silang √)
Demam Sesak Nafas Demam Sesak Nafas Demam Sesak Nafas
Batuk Hilang Penciuman Batuk Hilang Penciuman Batuk Hilang Penciuman
Pilek Nyeri Tenggorokan Pilek Nyeri Tenggorokan Pilek Nyeri Tenggorokan
Diare Lemas Diare Lemas Diare Lemas