Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS SIBABANGUN UPTD PUSKESMAS SIBABANGUN
KECAMATAN SIBABANGUN KECAMATAN SIBABANGUN
Jl. Rawa Genjer Kp. Baru Kecamatan Sibabangun Jl. Rawa Genjer Kp. Baru Kecamatan Sibabangun
Email: puskesmassibabangun@gmail.com SMS/Telepon: Email: puskesmassibabangun@gmail.com SMS/Telepon:

MOHON DIISI SESUAI DENGAN MOHON DIISI SESUAI DENGAN


APA YANG ANDA RASAKAN APA YANG ANDA RASAKAN

NAMA : NAMA :

NO. HP : NO. HP :

TANGGAL : TANGGAL :

ALAMAT : ALAMAT :

KELUHAN : KELUHAN :

SARAN : SARAN :

NB : TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI SAUDARA DALAM MENGISI NB : TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI SAUDARA DALAM MENGISI
LEMBAR KELUHAN DAN SARAN. LEMBAR KELUHAN DAN SARAN.
SARAN ANDA SANGAT BERMANFAAT DALAM KEMAJUAN MUTU SARAN ANDA SANGAT BERMANFAAT DALAM KEMAJUAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS. PELAYANAN PUSKESMAS.

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIBABANGUN UPTD PUSKESMAS SIBABANGUN
KECAMATAN SIBABANGUN KECAMATAN SIBABANGUN
Jl. Rawa Genjer Kp. Baru Kecamatan Sibabangun Jl. Rawa Genjer Kp. Baru Kecamatan Sibabangun
Email: puskesmassibabangun@gmail.com SMS/Telepon: Email: puskesmassibabangun@gmail.com SMS/Telepon:

MOHON DIISI SESUAI DENGAN MOHON DIISI SESUAI DENGAN


APA YANG ANDA RASAKAN APA YANG ANDA RASAKAN

NAMA : NAMA :

NO. HP : NO. HP :

TANGGAL : TANGGAL :

ALAMAT : ALAMAT :

KELUHAN : KELUHAN :

SARAN : SARAN :

NB : TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI SAUDARA DALAM MENGISI NB : TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI SAUDARA DALAM MENGISI
LEMBAR KELUHAN DAN SARAN. LEMBAR KELUHAN DAN SARAN.
SARAN ANDA SANGAT BERMANFAAT DALAM KEMAJUAN MUTU SARAN ANDA SANGAT BERMANFAAT DALAM KEMAJUAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS. PELAYANAN PUSKESMAS.

Anda mungkin juga menyukai