Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


BADAN LAYANAN UMUM DAERAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT UPT PUSKESMAS RAWAT UPT PUSKESMAS RAWAT
INAP KABAWETAN INAP KABAWETAN INAP KABAWETAN
Jln. Lintas Kabawetan kel. Tangsi Baru, Kecamatan Jln. Lintas Kabawetan kel. Tangsi Baru, Kecamatan Jln. Lintas Kabawetan kel. Tangsi Baru, Kecamatan
Kabawetan(39376) Kabawetan(39376) Kabawetan(39376)
email : pkmkbwt@gmail.com. Hp. 082371012995, email : pkmkbwt@gmail.com. Hp. 082371012995, email : pkmkbwt@gmail.com. Hp. 082371012995,
KEPAHIANG KEPAHIANG KEPAHIANG

KARTU PRB OBAT RUTIN KARTU PRB OBAT RUTIN KARTU PRB OBAT RUTIN
Nama peserta : Nama peserta : Nama peserta :
No JKN : No JKN : No JKN :
TTL : TTL : TTL :
Nama KK : Nama KK : Nama KK :
Alamat : Alamat : Alamat :
No. Hp : No. Hp : No. Hp :
No Tanggal Berkunjung Tanggal Kembali Terapi obat PRB No Tanggal Berkunjung Tanggal Kembali Terapi obat PRB No Tanggal Berkunjung Tanggal Kembali Terapi obat PRB

Anda mungkin juga menyukai