Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT PUSKESMAS CIWARINGIN UPT PUSKESMAS CIWARINGIN UPT PUSKESMAS CIWARINGIN
Jln. Raya Ciwaringin No. 35 Kab. Cirebon Jln. Raya Ciwaringin No. 35 Kab. Cirebon Jln. Raya Ciwaringin No. 35 Kab. Cirebon
Telp. (0231) 343625 Telp. (0231) 343625 Telp. (0231) 343625

KARTU IMUNISASI KARTU IMUNISASI KARTU IMUNISASI


CALON PENGANTIN CALON PENGANTIN CALON PENGANTIN

Nama : ............................................ Nama : ............................................ Nama : ............................................

Umur : ........................................... Umur : ........................................... Umur : ...........................................

Alamat : ........................................... Alamat : ........................................... Alamat : ...........................................

Jenis Imunisasi Tanggal Paraf Jenis Imunisasi Tanggal Paraf Jenis Imunisasi Tanggal Paraf

TT1 TT1 TT1

TT2 TT2 TT2

Anda mungkin juga menyukai