PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIWARINGIN
Jl. Raya Ciwaringin No 35,Ciwaringin Cirebon

Cirebon, 27 November 2017

Nomor : 445/ -PKM/XI/2017
Lampiran : 1 berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan verifikasi pengadaan Kepala Dinas Kesehatan
Alat Kesehatan JKN Kabupaten Cirebon
di puskesmas di -
Tempat

Untuk pelayanan kesehatan pasien di puskesmas, kami bermaksud untuk

mengadakan alkes dengan data usulan verifikasi terlampir. Untuk itu kami memohon
usulan ini dapat diverifikasi dan di setujui untuk diadakan oleh kami di puskesmas
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami
ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Ciwaringin

S U R T I N A H, S.ST
NIP.19681112 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIWARINGIN
Jl. Raya Ciwaringin No 35,Ciwaringin Cirebon

Cirebon, 02 Oktober 2017

Nomor : 445/ -PKM/X/2017
Lampiran : 1 berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan verifikasi pengadaan Kepala Dinas Kesehatan
Obat dan BHP JKN Kabupaten Cirebon
di puskesmas di -
Tempat

Untuk pelayanan kesehatan pasien di puskesmas, kami bermaksud untuk

mengadakan obat dan bhp dengan data usulan verifikasi terlampir. Untuk itu kami
memohon usulan ini dapat diverifikasi dan di setujui untuk diadakan oleh kami di
puskesmas
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami
ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Ciwaringin

S U R T I N A H, S.ST
NIP.19681112 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIWARINGIN
Jl. Raya Ciwaringin No 35,Ciwaringin Cirebon

Cirebon, 18 April 2016

Nomor : 442/ /Yankesfar
Lampiran :- Kepada Yth :
Perihal : Persetujuan pengadaan Obat Kepala Puskesmas...............
JKN di puskesmas di-
Tempat

Menindaklanjuti surat dari Puskesmas....................................Nomor :

.............................perihal permohonan verifikasi pengadaan obat JKN di puskesmas,
maka berdasarkan hasil verifikasi tim kami bahwa obat dan perbekalan kesehatan
tersebut di Dinas Kesehatan pada saat ini dalam keadaan stok yang Kosong / Terbatas
/ Cukup, maka kami menyetujui / tidak menyetujui nama-nama obat dan perbekalan
kesehatan yang tercantum dibawah ini untuk diadakan dipuskesmas antara lain :
1. Obat-obatan
No Nama obat Satuan Jumlah
1
2
3

2. Perbekalan Kesehatan
No Nama Perbekalan Kesehatan Satuan Jumlah
1
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIWARINGIN
Jl. Raya Ciwaringin No 35,Ciwaringin Cirebon
2
3

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamananya kami
ucapkan terimakasih.

Menyetujui Yang memverifikasi

Kepala Bidang Yankesfar Kepala Seksi Farmasi

YUSWATI, SKM,M.Kes Hj. SANIRI, S.Si, Apt

NIP. 19600131 198501 2 001 19700514 200112 2 003

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon

H. MOH. SOFYAN,SH MH
NIP. 19580129 198903 1 003

PERSYARATAN PERMOHONAN VERIFIKASI DAN PERSETUJUAN

PENGADAAN OBAT JKN DI PUSKESMAS
1. Surat permohonan verifikasi pengadaan obat JKN
2. Dokumen Rencana Pengadaan Obat JKN ( Obat dan BMHP terpisah ), soft coy dan hard copy
3. Foto copy RKO Tahun 2016
4. Foto copy DPA Tahun 2016
5. Melampirkan data Apoteker Koordinator/Pembina Puskesmas
 Surat tugas sebagai Apoteker di puskesmas
 Foto copy STRA yang masih berlaku
 Foto copy Ijazah Apoteker
 Foto copy KTP yang masih berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIWARINGIN
Jl. Raya Ciwaringin No 35,Ciwaringin Cirebon

Cirebon, 3 Oktober 2016

Nomor : 442/ /Yankesfar
Lampiran :- Kepada Yth :
Perihal : Usulan verifikasi pengadaan Kepala Dinas Kesehatan
obat JKN di puskesmas Kabupaten Cirebon
di -
Tempat

Sehubungan dengan kekosongan obat dan perbekalan kesehatan tertentu pada

Seksi Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon dalam jangka waktu beberapa
bulan ke depan, sedangkan kebutuhan sangat mendesak bagi terlaksananya pelayanan
di Puskesmas, bersama ini kami sampaikan usulan verifikasi untuk pembelian sendiri
obat dan perbekalan kesehatan yang bersumber dari dana JKN dengan data usulan
verifikasi terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala Puskesmas Ciwaringin

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIWARINGIN
Jl. Raya Ciwaringin No 35,Ciwaringin Cirebon

Cirebon, 26 Desember 2017

Nomor : 445/ -PKM/XII/2017
Lampiran :- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Kepala Bidang P2PDinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
di -
Tempat

Demi kelancaranprogram TB Paru dan penemuan kasus BTA Positif di UPT

Puskesmas Ciwaringin dengan ini kami mengajukan permohonan :
NO NAMA BARANG JUMLAH
1 Form TB 04 1 Buku
2 Form TB 06 1 Buku
3 Form TB 02 100 lbr
4 Form TB 01 100 lbr
5 Form TB 03 1 Buku

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami

ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Ciwaringin

S U R T I N A H, S.ST
NIP.19681112 198901 2 001