SK RUJUKAN PASIEN

Nomor 1:1/Sti IPUSK.TBG/V11/ 2021

Re•isi Ke

Berlaku Tel 10 Juli 2021

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TAMBANG

.1alan IZnya Pekanbarn Bangkinang krn. 28 Sungai Pinang

133 Dipindai dengan CamScanner

 PEMERINTAH KABUPATEN KAIVIPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBANG
Jin.Ra ya Pehanharu — Bangkina ng krn.28 Desa Sungai Pinang tiode Pos : 28461
Email uptpuskesmastambangg.yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBANG
KABUPATEN KAMPAR
NOMOR Zy ISKIPUSKTBGNII/2021
TENTANG
RUJUKAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG ESA.
KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBANG.

Menunbalw a. Bahwa puskesmas sehagai salah satu sarana Kesehatan yantl memberikan
pelayanan Kesehatan kepada masvarakat memiliki peran yang sanuat pentin2
dalam meningkatkan derajat Kesehatan masvarakat;
b Bahwa rujukan pasien sebaQai bagian integral dari pelavanan Kesehatan harus
diselengarakan seeara bennutu, merata dan terjan2kau sang,at diperlukan untuk
mendukung pelayanan Kesehatan vang baik di UPT Puskesmas Tambane:
c. Bahwa sehubunt!an dengan butir a dab b tersebut diatas perlu ditetapkan
keputusan pemimpin UPT Puskesmas Tambang tentang rujukan pasien;

Mengingat Undami.-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang, Kesehatan:

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 tahun 2012 tentanQ Sistem Rujukan
Perorangan.
Peraturan Nlenteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2014
Tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.,
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 tahun 2014 tentan g Panduan Prakiki
Klinis
Buku Pedoman Systern Rujukan Nasional, Dirjen Bina Upaya Kesehatan.
Kementrian Kesehatan Republic Indonesia 2012:
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Nlasyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBANG TENTANG RUJUKAN
PASIEN
Kesatu Dalain melaksanakan senap rujukan, petu2as puskesmas berkewal iban
memperhatikan seltiruh ketentuan sebagaimana tersebut dalam lampiran vang
merupakan bagian tidak terptsahkan surat.

Kedua Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikentudian hari terdapat kekeliruan dalarn keputusan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinva.

Diteta kan di : Sungai Pinang

: 10 Juli 2021
T PUSKESIvIAS TAMBA_NG,

U
P

ss.§TITZ:•70 ANOM SAPUTRO

:1980120-1 200701 1 001

Dipindai dengan CamScanner

 LAMP1RAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAMBANG
Nomor 2.1{/ PUSK :TV,C9 VII
Tanggal .10.11111 2021

KETENTUAN RUKKAN PASIEN

Petugas yang berwenana dan hcrtanugung jawab dalarn menentukan rujukan adalah dokter •anu

merawat pasien tersebut.

Kriteria pasien yanu dirujuk harus inementh salah satu atau beberapa dari
a Hasil anamnesa sudah dapat dipastikan tidak mainpu diatasi

b. Hasil perneriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mainpu diatasi

c ilasil pemerikasaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi
d. klemerlukan pemeriksaan penunjanu medis yang lebih lenakap, tetapi pemeriksaan harus

disertai pasien yang bersangkutan.

e Apabila telah diobati dan dirawat temyata memeriukan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan di sarana Kesehatan ,yang lebih rnampu

Diagnosa rujukan diluar dignosa yang hartis ditatalaksana Puskesmas, kecuali bila disertai

penyakit atatt kondisi penyerta yang meinperberat atau rnenvulitkan sehinaga tidak mungkin

dilakukan tatalaksana di Puskesmas.

Memherikan pelayanan dan pertolongan pertaina sesuai denean kompetensi dan ketersediaan

sarana prasarana sena peralatan vang terdapat pada UPT Puskesmas Tambana denuan ittitian

stabffisasi dan keselarnatan pasien selama pelaksanaan rujukan

4 Memberikan informasi yttnu dibutuhkan pasien atau keluaruu pasicn yang akan dinijuk sehinaga
pasien atau keluaraa pasien inemahanu dan memberikan keputusan perseiujuan atau penolakan
dilakukan rujukan yaitu

a. Diagnosis dan terapi dan/atau Tindakan medis yanu diperlukan demi keselamatan dan

peninukatan derajat Kesehatan pasien

h. Alasan dan tujuari dilakukan rujukan

c. Risiko yang dapat timbui apabila tidak dilakukan rujukan

d. Transfortasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan kondisi pasien derta
kesediaan sarana transfortasi.

e. Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan

f. Fasilitas Kesehatan lanjutan yang dituju
g. Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat dirujuk akan
didampingi oleh tenaga Kesehatan yang kompeten.

Pembiayaan rujukan bagi pasien peser-ta jaminan Kesehatan ataupun bukan peserta jaminan
Kesehatan.

5. Melemzkapi segala dokumen baik rekam medik, infonned consent maupun surat penuantar rujukan
dan rujuk balik sebelum diajukan rujukan.
G. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan Kesehatan nasional dilaksanakan sesuai ketentuan

yang berlaku pada asuransi kesehatan atau jaminan Kesehatan nasional.

Dipindai dengan CamScanner