PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia No.11 Gulak Galik Telp. 085103773222

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUMUR BATU
NOMOR :

TENTANG

RUJUKAN PASIEN DI PUSKESMAS SUMUR BATU

KEPALA PUSKESMAS SUMUR BATU,

Menimbang: a. Bahwa dalam pelayanan pesien yang memerlukan rujukan ke

fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan sebagai
landasan bagi pelaksanaan rujukan pasien di Puskesmas
Sumur Batu
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
point a, perlu ditetap kan keputusan Kepala Puskesmas Sumur
Batu tentang pasien rujukan

Mengingat: 1. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296
tahun 2008 tentang pedoman Pengobatan dasar di Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesian Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standart Pelayanan
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
6. Peratuaran Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi.
7. Permenkes no. 1 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PRINGAPUS TENTANG

RUJUKAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS PRINGAPUS

Kesatu : Jika kebutuhan pasien akan layanan tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas,
pasien harus dirujuk kefasiltas kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien.

Kedua : Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi pasien di

tuangkan dalam surat pengantar rujukan

Ketiga : Pada pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standart
rujukan.

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa
apabila terdapat kekeliruan di dalam keputusan ini akan ada perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : Januari 2021
KEPALA PUSKESMAS
SUMUR BATU

drg. Santi Sundari, M.Kes

NIP. 19790614 200604 2 010
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS SUMUR BATU
NOMOR :
TENTANG : KRITERIA PASIEN
RUJUKAN

Kriteria penyakit yang harus dirujuk adalah :

1. Rujukan external
 Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat di pastikan tidak mampu di atasi
di puskesmas.
 Hasil periksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu di atasi.
 Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan ( Sarana dan
Prasarana yang tidak dimiliki oleh Puskesmas )
 Apabila telah di obatidan di rawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang mampu
 Tenaga professional ( ahli ) yang tidak dimiliki puskesmas.
 Ruang Rawat Inap Puskesmas Penuh.
 Atas permintaan pasien atau keluarga untuk pindah rawat di rumah
sakit yang dituju.
2. Rujukan internal.
 Rujukan internal dilakukan antar unit yang ada di puskesmas dengan
menggunakan form rujukan internal.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS SUMUR BATU
NOMOR 440.1/2/III.02/I/2019
TENTANG : JENIS PELAYANAN

JENIS PELAYANAN DI
PUSKESMAS SUMUR BATU

1. Pelayanan Rawat Jalan

a. Pendaftaran
b. Poli Umum
c. Poli Gigi
d. Poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
e. Pelayanan Imunisasi
f. Konsultasi Promkes
g. Konsultasi Gizi
h. Konsultasi Kesling
i. Konsultasi TB
 j. Pelayanan Farmasi
k. Unit Gawat Darurat
l. Tata Usaha dan Rujukan

2. Pelayanan Penunjang
a. Laboratorium
b. Pelayanan Akupresure
c. Konsultasi Remaja
d. Konsultasi UBM