PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS SUMBERPITU
Jl. Raya Sumberpitu No. 25 Tutur Pasuruan Jawa Timur 67165
Telp. ( 0343 ) 6755023 Email : pkmsumberpitu2015@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UOBF

PUSKESMAS SUMBERPITU
Nomor : 440/ /424.072.05/2023

TENTANG

PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT YANG PERLU DIRUJUK KE FKRTL

DI UOBF PUSKESMAS SUMBERPITU

KEPALA UOBF PUSKESMAS SUMBERPITU,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu

pelayanan yang sesuai harapan pasien, diperlukan
pemahaman akan hak dan kewajiban pasien baik
oleh petugas pemberi layanan medis maupun oleh
pasien dan keluarga.
b. bahwa untuk menjamin tercapainya penanganan
pasien gawat darurat di Puskesmas Sumberpitu
sesuai dengan SOP yang ada
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Sumberpitu tentang penanganan pasien
gawat darurat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 122);
5. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11
Tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter
Indonesia (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 342);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS SUMBERPITU

TENTANG PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
YANG PERLU DIRUJUK KE FKRTL DI UOBF
PUSKESMAS SUMBERPITU.

Kesatu : Menentukan daftar kasus gawat darurat yang ditangani

di UOBF Puskesmas Sumberpitu sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
Kedua : Setiap petugas harus bisa menangani sesuai prosedur,
segera merujuk apabila kasus tidak bisa ditangani.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumberpitu
Pada tanggal : 2 Januari 2023

KEPALA UOBF
PUSKESMAS SUMBERPITU,

dr. DIAN MEGAWATI

NIP. 198012232010012017

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UOBF

 PUSKESMAS SUMBERPITU

NOMOR : 440/ /424.072.05/2023

TENTANG : PENANGANAN PASIEN
GAWAT DARURAT YANG PERLU
DIRUJUK KE FKRTL

DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YANG PERLU DIRUJUK KE FKRTL

1. Kecelakaan Lalu Lintas dengan kondisi tertentu yang tidak bisa

ditangani di Puskesmas
2. Trauma tumpul/tajam
3. Dehidrasi sedang - berat
4. Kejang demam
5. Asma
6. CVA attack
7. HPP
8. PEB
9. Pneumonia
10. Gigitan ular/ serangga berbisa

Kepala UOBF
Puskesmas Sumberpitu

dr. KHUMAIDI
NIP. 19870317 201502 1 004
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UOBF
PUSKESMAS SUMBERPITU

NOMOR : 440/ /424.072.05/2023

TENTANG : KEBIJAKAN RUJUKAN
PASIEN PUSKESMAS

KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS

1. Fasilitas pelayanan tingkat pertama.
Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan puskesmas dan
unit fungsional dibawahnya, yaitu praktek dokter swasta, bidan swasta,
dokter keluarga, dan lain-lain.
2. Fasilitas pelayanan tingkat kedua.
Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesialis) oleh Balai Kesehatan
Mata Masyarakat (BKMM), Balai Kesehatan Kerja Masyarakat (BKKM),
rumah sakit kabupaten atau kota, rumah sakit swasta, klinik swasta, dinas
kesehatan kabupaten atau kota, dan lain-lain.
3. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga.
Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau konsultan)
oleh rumah sakit provinsi atau pusat atau pendidikan, dinas kesehatan
provinsi dan departemen kesehatan.

Prosedur standar merujuk pasien

a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa
banding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis/Paramedis
yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau
ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD
 tujuan sampai ada kepastian pasien tersebutmendapat pelayanan dan
kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.
b. Prosedur Administratif:
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
2. Membuat catatan rekam medis pasien.
3. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap dua. Lembar pertama dikirim ke
tempat rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar kedua
disimpan sebagai arsip.
5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin
komunikasi dengan tempat tujuan rujukan.
7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan

c. Kewajiban dan proses monitoring pada pasien apabila ada kasus gawat
darurat atau kasus – kasus tertentu dengan menyertakan lembar
monitoring (observasi) yang terdiri dari :
1. Identitas pasien
2. Tanda-tanda vital
3. Keadaan umum
4. Tingkat kesadaran

Prosedur standar menerima rujukan Pasien.

a. Prosedur Klinis:
1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan.
2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk
perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang
lebih mampu untuk dirujuk lanjut.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
b. Prosedur Administratif:
1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang
telah diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien.
 2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima
pasien sesuai aturan masing-masing sarana.
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu
catatan medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai
kondisi pasien.
4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat
inap atau pulang paksa).
5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan
yang akan dilakukan
kepada petugas/keluarga pasien yang mengantar.
6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan
Puskesmas/RSUD yang
bersangkutan), maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu dengan
membuat surat
rujukan pasien rangkap 2, kemudian surat rujukan yang asli dibawa
bersama pasien,
prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.
Prosedur standar membalas rujukan pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib
mengembalikan pasien
ke RS/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim setelah dilakukan proses
antara lain:
a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan
selanjutnya perlu
di follow up oleh Rumah Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim.
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi
pengobatan
dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien
sudah
memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit / Puskesmas
tersebut dalam
keadaan:
a. Sehat atau Sembuh.
b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d. Pasien sudah meninggal.
3. Rumah Sakit / Puskesmas yang menerima rujukan pasien harus
memberikan
laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim pasien mengenai kondisi
klinis terahir
pasien apabila pasien keluar dari Rumah Sakit / Puskesmas.
b. Prosedur Administratif:
1. Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan
rujukan untuk setiap
pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes yang mengirim pasien yang
bersangkutan.
2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang
bersangkutan dan untuk
memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju,
dianjurkan
berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti telepon,
handphone,
faksimili dan sebagainya.
Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.
2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah
Sakit/Puskesmas yang
terakhir merawat pasien tersebut.
3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau (follow up)
kondisi klinis pasien sampai sembuh.
b. Prosedur Administratif:
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku
register pasien
rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang
bersangkutan dan
memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.
2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan
rujukan telah diterima.
Persiapan Rujukan
1.
Persiapan Tenaga Kesehatan,
pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh minimal dua
tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten dan memiliki
kemampuan
untuk tatalaksana kegawatdaruratan medis, maternal dan perinatal.
2.
Persiapan Keluarga, beritahu pasien dan keluarga pasien tentang kondisi
terakhir pasien,
serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain harus ikut
mengantar
pasien ke tempat rujukan.
3.
Persiapan Surat,
beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas pasien, alasan
rujukan, tindakan dan obat–obatan yang telah diberikan pada pasien.
4.
Persiapan Alat,
bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
5.
Persiapan Obat, membawa obat–obatan esensial yang diperlukan
selama perjalanan
merujuk.
Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang
memungkinkan pasien
berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan
secepatnya

TENTANG
PENATALAKSANAAN PERSIAPAN PASIEN/KELUARGA UNTUK
DIRUJUK
1.
Pasien yang akan di rujuk / pindah rawat inap harus dalam keadaan stabil
2.
Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, dokter UGD yang memeriksa
mengintruksikan untuk merujuk pasien ke RS lain
3.
Dokter menulis dalam buku Rekam Medik pasien bahwa pasien
dirujuk ke RS lain
disertai dengan alasan rujukan
4.
Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta alas an
pasien dirujuk
5.
Dokter melakukan inform consent kepada kelurga bahwa pasien akan dirujuk.
6.
Dokter membuat surat rujukan
a.
Dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan
antara lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama
pasien yang dirujuk, status jaminan kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah
maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk
pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan
dokter/bidan yang memberikan pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap
perlu dan penting.
7.
Perawat melakukan tindakan medis (pemasangan infuse, pemberian injeksi dan obat-
obatan sesuai instruksi dokter)
8.
Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila perlu ambulance lengkap dengan
peralatan penunjang hidup dan peralatan lainnya, obat dan bahan yang diperlukan
sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien
9.
Kalau memungkinkan, dokter atau perawat dapat menghubungi dokter atau perawat di
RS rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi dan untuk mempersiapkan
pasien
10.
Pasien gawat ( dalam keadaan stabil) harus ditemani oleh dokter dan atau perawat
yang telah menguasai dan mampu melakukan teknik-teknik life saving serta
bertanggung jawab dalam melakukan observasi dan pemantauan kegawatdaruratan
pasien sampai ke RS rujukan.
Petugas yang mengantar melakukan serah terima
pasien kepada petugas pada RS rujukan
TENTANG
PENDAMPINGAN PASIEN YANG DI RUJUK
1.
Setelah
melakukan pemeriksaan
, dokter atau perawat IGD, akan menjelaskan kepada
keluarga pasien bahwa rujukan akan menggunakan jasa ambulance Puskesmas dan
perawat sebagai pendamping.
2.
Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu mengawasi dan
antisipasi kegawatdaruratan.

Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana
life saving
(sesuai kondisi pasien ).

Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit perujuk.

Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.

Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam ambulance
dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan
3.
Pasien masuk ugd pengantar /keluarga pasien mendaftar ke pendaftaran ugd
4.
Perawat igd melakukan triase memeriksa kondisi pasien, igd menerima status pasien
dari rekam medis
5.
Perawat igd melaporkan pada dokter jaga igd setelah melakukan triase
6.
Paramedic dan dokter melakukan tindakan yang diperlukan sesuai SPM emergency
7.
Dokter menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan disetujui oleh pasien/keluarga
(inform consent)
8.
Bila pasien menolak, pemeriksaan/tindakan (medic,penunjang,r.inap) . pasien/keluarga
menandatangani surat penolakan.
9.
Pasien tanpa pengantar dan dalam kondisi tidak sadar, dokter/paramedic berhak
melakukan tindakan penyelamatan bila terdapat kondisi yang mengancam jiwa pasien.
10.
Bila diperlukan pemeriksaan penunjang, dokter membuat pengantar ke unit terkait dan
mengonfirmasi lewat telpon, pengambilan sampel laboratorium dilakukan di ruang igd,
untuk pemeriksaan rontgen, petugas igd mengantarkan pasien ke unit radiologi.
11.
Dokter jaga igd mencatat hasil pemeriksaan penunjang medic di dokumen RM
12.
Doketr jaga igd mencatat hasil pemeriksaan,diagnosis, dan terapi di lembar emergency
di dokumen RM, serta menuliskan resep, bila merupakan kasus kepolisian/criminal
dituliskan visum et repertum pada rekam medis atas permintaan penyidik kepolisian

ALUR KOMUNIKASI RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS

LAMPIRAN
:
Pemeriksaan
Laboratorium
Pasien Tiba
Diputuskan Rujuk ke
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan RS
UGD/POLI
Pasien di periksa
1.
Anamnesa,
2.
Pemeriksaan fisik
3.
TTV
Konsultasi dokter
Diagnosa
Inform
consent
Tindakan pemasangan
infus,injeksi
(sesuai advice)
RUJUKAN
UMUM/BPJS
Di rujuk oleh
petugas
TIBA DI RUMAH SAKIT
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANG
TALIWANG
NOMOR : / PKM /
V
/ 201
5
TENTANG
RUJUKAN
PASIEN
PUSKESMAS KARANG TALIWANG