PERUBAHAN RENCANA

KEGIATAN

No. Dokumen : SOP/B/V/UKM/089

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 15 Pebruari 2018
Halaman :1/4

UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS dr. PERTIWI EKARWATI
GONDANGWETAN NIP. 196509152007012015
KABUPATEN PASURUAN

1. Pengertian 1. Perubahan rencana kegiatan UKM adalah : upaya untuk

memperbaiki rencana kegiatan UKM apabila ada usulan – usulan
dari pelaksana UKM, lintas sektor, dan atau ada perubahan
kebijakan.
2. Pengaturan perubahan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan adalah apabila pelaksanaan kegiatan tidak dapat
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang sudah
ditetapkan/disepakati
3. Perubahan jadwal dibuat berdasarkan kesepakatan antara
pelaksana kegiatan dan sasaran kegiatan.
4. Upaya untuk menentukan kembali jadwal kegiatan yang pernah
tertunda atau yang tidak terlaksana.
2. Tujuan 1. Sebagai pedoman UKM dalam mengadakan perubahan atau revisi
perencanaan kegiatan UKM sesuai dengan perubahan kebijakan
dan atau perubahan kebutuhan masyarakat.
2. Untuk menentukan kembali waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang pernah ditetapkan
3. Agar terjadi berkesinambungan jadwal yang ditentukan dengan
kegiatan yang akan dilakukan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Gondangwetan Nomor
440/010/424.072.27/2017 Tentang Visi Misi dan Tata Nilai di UPTD
Kesehatan Puskesmas Gondangwetan.
4. Referensi 1. Undang – Undang Kesehatan No. 36 Th 2009 Tentang

1
 Kesehatan
2. Regulasi tentang Pelaksanaan UKM di Puskesmas (KIA – KB,
Gizi, Kesling, P2 & Promkes)
5. Langkah-langkah 1. Penanggung jawab dan pelaksana UKM menyepakati perubahan
jadwal , waktu dan tempat pelaksana kegiatan UKM,
2. Pelaksana kegiatan UKM mendokumentasikan tentang
perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM,
3. Ketua tim pelaksana kegiatan UKM menunjuk anggota
pelaksana kegiatan UKM untuk menginformasikan tentang
perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksana kegiatan UKM
kepada sasaran,
4. Pelaksana kegiatan UKM membuat surat pemberitahuan tentang
perubahan jadwal, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
(rangkap tiga: untuk sasaran UKM, tembusan ke Ka. TU)
5. Pelaksana kegiatan UKM meminta tanda tangan tentang
perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM kepada Ka TU
6. Ka TU menandatangani surat dan membubuhkan cap puskesmas
serta memberi nomor pada surat pemberitahuan perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM
7. Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar,
8. Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada pelaksana
kegiatan UKM,
9. Pelaksana kegiatan UKM menyampaikan surat tentang
perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM kepada sasaran,
10. Pelaksana kegiatan UKM meminta tanda bukti kepada sasaran
bahwa surat sudah sampai,
11. Pelaksana kegiatan melaporkan kepada ketua tim
12. Ketua tim mendokumentasikan dalam buku kegiatan

2
6. Diagram Alir
Penanggung jawab dan pelaksana UKM Pelaksana kegiatan UKM
menyepakati perubahan jadwal , waktu mendokumentasikan
dan tempat pelaksana kegiatan UKM tentang perubahan jadwal,
waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan
UKM

Pelaksana kegiatan UKM Ketua tim pelaksana kegiatan

membuat surat
pemberitahuan tentang
perubahan jadwal, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM (rangkap
tiga: untuk sasaran UKM,
tembusan ke Ka. TU)
UKM menunjuk anggota pelaksana
kegiatan UKM untuk
menginformasikan tentang
perubahan jadwal, waktu dan
tempat pelaksana kegiatan UKM
kepada sasaran,

Ka TU menandatangani surat dan

Pelaksana kegiatan UKM
meminta tanda tangan
tentang perubahan waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan
UKM kepada Ka TU
membubuhkan cap puskesmas
serta memberi nomor pada surat
pemberitahuan perubahan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM

Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar,

Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada pelaksana kegiatan UKM

Pelaksana kegiatan UKM menyampaikan surat tentang perubahan waktu

dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM kepada sasaran,

Pelaksana kegiatan UKM meminta tanda bukti kepada sasaran bahwa

surat sudah sampai

Pelaksana kegiatan melaporkan kepada ketua tim

Ketua tim mendokumentasikan dalam buku kegiatan

3
7. Unit terkait 1. Kepala Puskesmas
2. Staf Tata Usaha
3. Pelaksana UKM