PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CURAHDAMI
Jalan Raya Curahdami Telp. (0332) 423104
e-mail : pkm_curahdami@yahoo.com Website :
www.pkmcurahdami.blogspot.com
KECAMATAN CURAHDAMI
BONDOWOSO
Kode Pos : 68251
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CURAHDAMI
NOMOR : 440/ /430.9.3.4/2021
TENTANG
PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)

KEPALA UPTD PUSKESMAS CURAHDAMI,

Menimbang : bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanan program

rujuk balik (PRB) di fasilitas tingkat pertama yang lebih
efektif dan efisien;

Mengingat : 1. Undang undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Nasional;
2. Undang undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
5. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan
Kesehatan
6. Peraturan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Nomor 15 Tahun 2019
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas;

-2-

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

CURAHDAMI TENTANG PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)
DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA UPTD
 PUSKESMAS CURAHDAMI;
KESATU : 1. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pada pasien yang
dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai de-
ngan umpan balik rujukan dan hasilnya dicatat dalam rekam me-
dis.

2. Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasi-

litas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan la-
in, tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui
proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik
rujukan.

3. Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan pemantauan

(monitoring) dan dokumentasi pelaksanaan rujuk balik
KEDUA : Program Rujuk Balik :
1. Kondisi peserta terkontrol stabil
2. DPJP meng-check list point nomer 1 di bagian rujuk balik
(beserta resep obat kronik) pada surat kontrol BPJS
3. Peserta membawa resep dan surat rujuk balik ke farmasi RS
4. Farmasi RS membuatkan kartu hijau PRB untuk peserta
5. Untuk 2 bulan selanjutnya pasien berobat kef askes pertama
(untuk di evaluasi di faskes pertama dan mendapat obat lanjutan
di faskes/apotek yang bekerja sama dengan faskes pertama)
yaitu Puskesmas Curahdami.
6. Bulan Ke-empat pasien bias control lagi ke RS (faskes lanjutan)
untuk evaluasi dengan membawa surat rujuk dari faskes
pertama.
7. Bila sebelum 3 bulan kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat
dirujuk kembali ke rumah sakit( ke dokter spesialis/sub spesialis)
dengan membawa rujukan dari faskes pertama yang
menyatakan bahwa kondisi peserta tidak stabilatau mengalami
gejala/ tanda tanda yang mengindikasikan perburukan dan perlu
penatalaksanaan dokter spesialis / sub spesialis.
8. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan masih
terkontrol/stabil oleh dokter spesialis/subspesialis, maka PRB
dengan memberi surat PRB yang baru
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 01 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Curahdami,

dr. UMI FADILLAH

NIP. 19761130 200501 2 015
 -3-

Lampiran 1:
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Curahdami
Nomor : 440 / /430.9.3.4/2021
Tanggal : 01 April 2021
Tentang : Penetapan Penanggung
Jawab Program Rujuk
Balik (PRB) Dalam
Program Jaminan
Kesehatan Pada UPTD
Puskesmas Curahdami

JENIS DAN JADWAL PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS CURAHDAMI

a. Jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan Tingkat Pertama

1. Pelayanan Informasi
2. Pelayanan Pendaftaran / Rekam Medis
3. Pemeriksaan Umum
4. Pelayanan Kesehtan Gigi dan Mulut
5. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana dan Imunisasi (KIA-KB)
6. Pelayanan Farmasi
7. Pelayanan Laboratorium
8. Pelayanan Konseling Kesehatan / Pemeriksaan Penyakit Menular
- Pelayanan Konseling Test HIV dan IMS
- Pemeriksaan dan Pengobatan TB Paru
- Pelayanan Gizi
9. Pelayanan Gawat Darurat
10. Pelayanan Rawat Inap
11. Pelayanan Persalinan Normal

b. Pelayanan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama

1. Pelayanan esensial
a. Pelayanan promosi kesehatan
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
c. Pelayanan kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana
d. Pelayanan gizi masyarakat
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit menular
- Imunisasi
- TB Tuberculosis
- HIV-AIDS
- Kusta
- Surveilans
- Kecacingan
- Ispa / Diare
 -4-

- Hepatitis
- Rabies
- DBD
- Filariasis
- Malaria
- Pneumonia
f. Pelayanan penyakit tidak menular
2. Pelayanan pengembangan / inovatif
a. Pelayanan kesehatan jiwa
b. Pelayanan kesehatan tradisional komplementer
c. Pelayanan kesehatan olah raga
d. Pelayanan lansia
- Posyandu lansia
e. Pelayanan kesehatan kerja
f. Pelayanan kesehatan remaja
g. Pelayanan usaha kesehatan sekolah
c. Pelayanan administrasi
1. Pelayanan rujukan
2. Pelayanan pembuatan surat keterangan sakit, surat keterangan berbadan sehat
d. Jadwal pelayanan rawat jalan:
Jam pendaftaran
1. Senin s/d kamis 07.00 s/d 14.00 wib
2. Jum,at 07.00 s/d 11.00 wib
3. Sabtu 07.00 s/d 12.00 wib
Jam pelayanan
1. Senin s/d kamis 07.30 s/d 13.00 wib
2. Jum,at 07.30 s/d 11.00 wib
3. Sabtu 07.30 s/d 12.00 wib

e. Waktu Pelayanan Rawat Inap, Persalinan Dan Ruang Gawat Darurat :

Setiap Hari ( 24 Jam )

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 01 April 2021
Kepala UPTD Puskesmas Curahdami,

dr. UMI FADILLAH

NIP. 19761130 200501 2 015

-4-