PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MLATI I

Jalan Wijaya Kusuma, Kutu Tegal, Sinduadi, Mlati, Sleman, Yogyakarta 55285
Telepon (0274)4539614
Website: http://pkmmlati1.slemankab.go.id Email: puskmlati@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MLATI I

Nomor : /PUSK. MLATI I/

TENTANG

PELAYANAN RUJUKAN

DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MLATI I

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MLATI I

Menimbang : a. bahwa pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai

dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang-undangan;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
perlu ditetapkan keputusan kepala puskesmas
tentang pelayanan rujukan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29

Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun
2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun
2012 tentang Rahasia Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 tentang keselamatan pasien
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019
tentang SPM bidang Kesehatan
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan
Usaha dan Prodak pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG

PELAYANAN RUJUKAN DI PUSKESMAS MLATI I.
KESATU : Pelayanan rujukan di Puskesmas Mlati I sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini
KEDUA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan Surat Keputusan ini dibebankan pada
anggaran APBD Dinas Kesehatan dan Pusat Kesehatan
 Masyarakat Mlati I.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KEEMPAT : Dengan diberlakukan Surat Keputusan ini, maka SK
Payung Nomor…………dinyatakan tidak berlaku.

Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan

dalam penetapan Surat Keputusan ini, akan ditinjau
dan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 03 Januari 2022

Kepala UPT
Pusat Kesehatan Masyarakat Mlati I

ERNAWATI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT MLATI I
NOMOR : /
TENTANG : PELAYANAN RUJUKAN
TANGGAL : 3 JANUARI 2022

KEBIJAKAN PELAYANAN RUJUKAN DI PUSKEMAS MLATI I

1. Puskesmas melakukan proses rujukan jika kebutuhan pasien akan

pelayanan tidak dapat dipenuhi, pasien harus dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan berdasarkan
kebutuhan pasien, baik ke FKTRL atau puskesmas lain, homecare dan
paliatif.
2. Rujukan dapat berupa rujukan gawat darurat dan rujukan non gawat
darurat (rutin) sesuai indikasi pasien
3. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi
pasien dituangkan dalam surat pengantar rujukan, yang meliputi:
- Kondisi klinis pasien,
- Prosedur
- Pemeriksaan yang telah dilakukan
- Kebutuhan pasien lebih lanjut
4. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur termasuk
alternative rujukan sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan ditempat rujukan pada saat yang tepat.
5. Petugas yang mendampingi pasien selama proses rujukan adalah
petugas yang terlatih kegawatdaruratan
6. Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan
untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKRTL
7. Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilsasi sesuai dengan standar
rujukan
8. Pasien / keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi
tentang rencana rujukan, meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan
yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika
ada ,sehingga pasien atau keluarga dapat memutuskan fasilitas mana
yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
9. Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib
diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan
sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya.
10. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani termasuk pilihan fasilitas kesehatan rujukan )
selama proses rujukan
a. Selama proses rujukan pasien secara langsung, memberi asuhan
yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas
kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
b. Pada saat serah terima ditempat rujukan, petugas yang mendampingi
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR / situation,
background, assessment, recomendation) tentang kondisi pasien
kepada petugas penerima transfer pasien.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 03 Januari 2022

Kepala UPT
Pusat Kesehatan Masyarakat Mlati I

ERNAWATI