Dokumen Lingkungan Hidup

DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL – UPL)
OPERASIONAL
KLINIK PRATAMA BHAYANGKARA

POLRES KULONPROGO
Terbah, Wates, Kulonprogo
No Tlp/email 082135802344,
Email : klinikpratama.reskp@gmail.com
2015
REKOMENDASI UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
Wates, Juli 2015
Nomor :026/UKL-UPL/KLHKP/XII/2014 Kepada Yth.

Lampiran :1 (satu) berkas Direktur/Penanggungjawab
Perihal : Rekomendasi atas UKL-UPL Klinik Pratama ‘Aisyiyah
Operasional Klinik Sewugalur
Pratama‘Aisyiyah Sewugalur di di- Tempat
Sewugalur,Karangsewu, Galur
Menindaklanjuti permohonan Saudara perihal Permohonan

Pembahasan Dokumen UKL-UPL Kegiatan Operasional
Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur di Sewugalur,
Karangsewu, Galur, bersama ini diberitahukan bahwa
berdasarkan hasil evaluasi teknis yang telah dilakukan, maka
terhadap UKL-UPL tersebut secara teknis dapat disetujui.
UKL-UPL yang telah disetujui merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Rekomendasi ini dan menjadi acuan
bagi penanggung jawab kegiatan dalam menjalankan
kegiatannya dengan tetap berpedoman pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan/atau

proses dan/atau kapasitas dan/atau bahan baku dan/atau
bahan penolong atas usaha dan/atau kegiatan, terjadi
bencana alam dan/atau lainnya yang menyebabkan
perubahan lingkungan yang sangat mendasar baik sebelum
maupun saat pelaksanaan kegiatan, maka penanggung
jawab kegiatan wajib menyusun UKL-UPL atau AMDAL baru
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Penanggung jawab Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur di

Sewugalur, Karangsewu, Galur wajib melakukan seluruh
ketentuan yang termaktub dalam UKL-UPL dan
bertanggungjawab sepenuhnya atas pengelolaan dan
pemantauan dampak lingkungan dari kegiatan tersebut.
Penanggung jawab kegiatan Klinik Pratama ‘Aisyiyah

Sewugalur di Sewugalur, Karangsewu, Galur wajib
melaporkan pelaksanaan upaya pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup yang tercantum dalam UKL-
UPL tersebut kepada Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten
Kulon Progo dan instansi-instansi sektor terkait setiap 6
(enam) bulan sekali terhitung sejak tanggal diterbitkannnya
surat rekomendasi ini.
Selanjutnya Bupati Kulon Progo, kepala Kantor
Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo, Kepala Dinas
Kesehatan, Kepala Badan Penanaman Modal dan
Perizinan Terpadu, melakukan pengawasan terhadap
pelaksanaan ketentuan-ketentuan yang wajib dilakukan oleh
penanggung jawab kegiatan yang tercantum dalam perizinan
sebagaimana dimaksud.
Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kabupaten Kulon Progo
Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas
Ir. SUHARJOKO, MT Kesehatan Kabupaten
NIP. 196202406 199303 1 005 Kulon Progo
2. Kepala Badan
Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Kab. Kulon Progo
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Sekaligus bertindak sebagai penanggungjawab kegiatan Klinik
termasuk pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan hidup
sebagaimana tercantum dalam batang tubuh UKL-UPL dari :
Nama Perusahaan :
Alamat Kantor :
No. Telepon/email :
Dengan ini menyatakan :

1. Kami sanggup melaksanakan pengelolaan lingkungan dan
pemantauan lingkungan sesuai dengan yang tercantum
dalam dokumen ini serta bersedia untuk dipantau dan
diawasi oleh instansi/pihak yang berwenang selama
kegiatan berlangsung.
2. Hasil pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang kami
lakukan, akan kami laporkan secara berkala kepada instansi
yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan
dan pemantauan lingkungan setiap 6 (enam) bulan sekali.
3. Kami sanggup melakukan perbaikan dokumen ini apabila
dikemudian hari ternyata terdapat dampak yang ditimbulkan
dari usaha/kegiatan kami yang tidak tercantum dalam
dokumen ini dan sangggup melakukan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan serta bertanggung jawab terhadap
dampak yang ditimbulkan dari usaha/kegiatan kami yang
tidak tercantum dalam dokumen ini.
4. Apabila terjadi perubahan dan/atau peningkatan kapasitas
usaha dan/atau kegiatan lebih dari 30%, kami bersedia
melakukan penyempurnaan dokumen ini.
5. Apabila kami tidak melaksanakan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan sebagai mana dimaksud pada
angka 1 (satu), 2 (dua), 3 (tiga) dan 4 (empat) pernyatan ini,
kami bersedia menghentikan kegiatan dan bersedia
menanggung semua kerugian serta segala resiko yang
ditimbulkan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kulonprogo, Juli 2015

Penanggungjawab
YULIYANTO. SIK., MSc.

KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah SWT Yang Maha Pemurah

Lagi Maha Penyayang dan segala Puji bagi Allah, Tuhan
Semesta Alam yang telah memberikan nikmat dan rahmat-Nya
kepada kami manajemen Klinik Pratama Bhayangkara Polres
Kulonprogo untuk menyelesaikan serta melengkapi Dokumen
Upaya Kesehatan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UKL-UPL). Dokuman UKL UPL ini menjadi salah
satu syarat ijin operasional dari Klinik Pratama Bhayangkara
Polres Kulonprogo. Besar harapan kami dokumen ini akan
menjadi acuan untuk analisa mengenai dampak lingkungan
sekitar Klinik.
Klinik Pratama Bhayangkara Polres Kulonprogo didirikan di
Terbah, Kelurahan Wates, Kecamatan Wates, Kabupaten
Kulonprogo. Klinik ini berada komplek Milik Polri yang
berbatasan langsung dengan pemukiman penduduk. Kami
berharap keberadaan klinik tersebut tidak mengganggu/
berdampak negatif terhadap lingkungan sekitar, tetapi dapat
berdampak positif. Dokumen UKL – UPL ini disusun dengan
mengacu pada Permen LH No 16 Tahun 2012 tentang
Pedoman penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.
Pada Kesempatan ini kami mengucapkan banyak
terimakasih kepada pihak – pihak yang telah banyak membantu
hingga tersusunnya dokumen UKL – UPL ini melalui berbagai
masukan, saran, bimbingannya.
Semoga Allah SWT selalu memberikan Rahmat dan
Karunianya kepada kita semua, amin.
Kulonprogo, Juli 2015

Hormat kami
YULIYANTO.SIK.,MSc.
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
SURAT PERNYATAAN.................................................................................. ii
KATA PENGANTAR.......................................................................................iii
DAFTAR ISI....................................................................................................iv
DAFTAR TABEL..............................................................................................v
DAFTAR GAMBAR.........................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Nama pemrakarsa/penanggung jawab......................................................1

1.2 Alamat Kantor............................................................................................1
BAB II RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN
2.1 Nama rencana usaha dan kegiatan............................................................2

2.2 Lokasi rencana usaha dan atau kegiatan...................................................2
2.3 Skala/besaran rencana usaha dan atau kegiatan.......................................3
2.4 Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan Kegiatan..............................7
2.4.1 Kesesuaian lokasi rencana usaha dan /atau kegiatan
dengan tata ruang..............................................................................7
2.4.2 Persetujuan prinsip atas rencana usaha dan/atau kegiatan................7
2.4.3 Uraian Rencana Kegiatan...................................................................7
BAB III DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN,UPAYA

PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
3.1 Penurunan Kuantitas Air Tanah...............................................................12

3.2 Penurunan Kualitas Air Tanah.................................................................14
3.3 Penurunan Kualitas Udara......................................................................16
3.4 Gangguan Lalu Lintas.............................................................................17
3.5 Timbunan Limbah Bahan Beracun dan Berbahaya (LB3)........................18
3.6 Resiko Terjadinya Kebakaran..................................................................19
3.7 Peningkatan Limbah Padat Domestik......................................................21
3.8 Terciptanya Peluang Kerja......................................................................22
3.9 Terjadinya penularan penyakit/efek nosokomial......................................23
3.10Persepsi positif dan peningkatan kesehatan masyarakat........................24
BAB IV JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN.................27
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Penggunaan Lahan.........................................................................4

Tabel 2.2 Volume Penggunaan Air...................................................................5
Tabel 2.3 Jumlah dan jenis peralatan medis,penunjang medis dan
sarana lainnya..................................................................................5
Tabel 2.4 Jumlah Tenaga Kerja........................................................................6
Tabel 2.5 Shif kerja Karyawan Klinik Pratama Bhayangkara
..............................................................................................Polres Kulonprogo 7
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Peta Administrasi Kulon Progo.......................................................2
Gambar 2. Lokasi Klinik pada peta administrasi kecamatan Galur Kulon progo3
BAB I IDENTITAS PEMRAKARSA
1.1. Nama pemrakarsa/ Penanggung jawab

Nama :
Alamat :
No. Telp :
Jabatan :
1.2. Alamat Kantor
Nama Perusahaan :
Alamat Kantor :
No Tlp/email :
BAB II RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN
1.1. Nama rencana usaha dan/ atau kegiatan

Operasional Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur
1.2. Lokasi rencana usaha dan/ atau kegiatan
Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur terletak di Dusun Sewugalur Ds XII,
Karang sewu, Galur, Kulon Progo. Secara administratif lokasi Klinik dapat
dilihat pada gambar sebagai berikut:
Gambar 1. Peta administrasi Kulon Progo
Gambar 2. Lokasi Klinik Pada peta Administrasi kecamatan Wates Kulon Progo
Klinik menempati bangunan lama yang sudah ada sejak kurang lebih 40 tahun.
Berikut batas-batas Klinik pada saat ini:
 Sebelah Selatan :
 Sebelah Timur:
 Sebelah Utara :
 Sebelah Barat :
Status lahan adalah tanah wakaf. Klinik berada di daerah pemukiman dan tidak
berdekatan dengan jalan utama, sehingga alat transportasi yang mendukung
adalah layanan jasa ojek, becak dan kendaraan pribadi baik motor maupun
mobil.
1.3. Skala/ besaran rencana usaha dan/ atau kegiatan
Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur dibangun diatas tanah seluas 593m².

Penggunaan lahan dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:
Tabel 2.1 Penggunaan Lahan
N Penggunaan Lahan Ukuran Luas(m²

o )
01 Ruang Tunggu UGD 2x4 8
02 Ruang Tunggu Poli Umum 3x7 21
03 Tempat Parkir Sepeda Motor 3x8 24
04 Tempat Parkir Mobil 4x8 31
05 Tempat Parkir Mobil Ambulance 3 x 3,5 9,5
06 Ruang Mushola 3x3 9
07 Ruang UGD 6x7 42
08 Poliklinik 3 Ruang 2x3 6
09 Bangsal 2 Ruang 6x9 54
10 Laboratorium 2x3 6
11 Apotek 2x3 6
12 Dapur 3x6 18
13 Sarana Pembuangan Air Limbah 3x3 9
14 Kamar Mandi / WC 4 Ruang 2x3 6
15 Ruang Bersalin 3,5 x 5 17,5
16 Ruang Genset 2x2 4
17 Ruang Laundry 3x2 6
Jumlah Penggunaan Lahan 272
Lahan Kosong 321
Jenis pelayanan
Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur memiliki fasilitas pelayanan kesehatan
berupa rawat inap, rawat jalan dan fasilitas lain dalam rangka memberikan
peningkatan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat:
Ruang Rawat Inap terdiri dari:
Ruang perawatan kelas 2 : 2 ruang 2 tempat tidur
Ruang perawatan kelas 3 : 1 ruang 7 tempat tidur
Penggunaan Energi
Klinik pratama ‘Aisyiyah Sewugalur menggunakan sumber energi listrik sebagai
berikut:
1. Listrik PLN dengan kekuatan : 2.800 Watt
2. Genset dengan kekuatan : 5.000 Watt
Penggunaan Air dan Sumber Air
Dalam rangka pemenuhan kebutuhan air di Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur

menggunakan sumber air sumur gali ( satu sumber )
Tabel 2.2. Volume Penggunaan Air
No Jenis Kegiatan Volume

01 Pelayanan Medis
a. UGD 1,00
b. Rawat Jalan 1,20
c. Rawat Inap 4,00
02 Pelayanan Penunjang Medis
a. Unit Farmasi 0,30
b. Unit Laboratorium 0,50
c. Unit Fisioterapi 0,50
d. Gizi / Dapur 2,00
03 Pelayanan Non Medis
a. Laundry 1,00
b. Ambulance dan Taman 0,20
Jumlah 10,70
Peralatan Yang Digunakan
Dalam rangka pelayanan kepada masyarakat di bidang kesehatan, peralatan

medis dan non medis yang digunakan antara lain :
Tabel 2.3 Jumlah dan jenis peralatan medis, penunjang medis dan sarana
lainnya
No NAMA ALAT JUMLAH

.
A Peralatan Medis 9 Buah
01 Tempat Tidur Pasien 1 Buah
02 Tempat Tidur IGD 1 Buah
03 Tempat Tidur Periksa Pasien 1 Buah
04 Kursi Roda 1 Buah
05 Brangkar Emergency 1 Buah
06 Bangku Tunggu Pasien 4 Buah
07 Instalasi Farmasi 1 Buah
08 Genset 1 Buah
09 Tabung O2 4 Buah
10 Stelisator 1 Buah
11 EKG 1 Buah
12 Tensimeter 4 Buah
13 Stetoscope Dewasa 5 Buah
14 Timbangan Dewasa 1 Buah
15 Termometer 3 Buah
16 Saction kecil 1 Buah
17 Pengukur Tinggi Badan 1 Buah
18 Minor Set 3 Buah
19 Emergency Set 1 Buah
20 Ambulance 1 Buah
21 Lampu Emergency 2 Buah
22 THT Set 1 Buah
23 Brangkar 1 Buah
24 Timbangan Bayi 1 Buah
B Peralatan Penunjang Medis
01 Handscoon 3 Box
02 Masker 2 Box
03 Lemari Es 1 Buah
04 Lemari Obat 1 Buah
05 Lemari Status 3 Buah
C Sarana Lainnya
01 Mobil Ambulance 1 unit
Jumlah dan Spesifikasi Tenaga Kerja
Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur melaksanakan kegiatan pelayanan

kesehatan 24 jam. Untuk mencapai tujuan tersebut maka ada pembagian tugas
karyawan yang dijadwalkan menjadi 3 shif. Tenaga kerja/karyawan sebanyak 31
orang dengan perincian sebagai berikut:
Tabel 2.4 Jumlah Tenaga Kerja
No Keterangan Jumlah Tenaga Kerja

Penuh Paruh
Waktu Waktu
A Tenaga Medis
1. Dokter Umum 4 3
2. Dokter Gigi - -
3. Dokter Spesialis - -
B Tenaga Para Medis

1. Perawat
a. Unit Rawat Jalan 2 2
b. Unit Rawat Inap 2 2
2. Bidan
a. Unit Rawat Jalan 1 3
b. Unit Rawat Inap 1 3
C Tenaga Non Medis

1. Pelaksana Gizi - 1
2. Pelaksana Farmasi 1 -
3. Tenaga Administrasi 1 -
4. Tenaga Laboratorium - 2
5. Tenaga Fisioterapi 1 1
6. Tenaga Laundry 1 -
7. Tenaga Keamana dan 1 1
Sopir
Jumlah 13 18
Karyawan non shif bekerja mulai jam 08.00 – 16.00 (dengan masa istirahat jam
12 – 13.00) sedangkan shif kerja dibagi menjadi 3, sebagai berikut :
Tabel 2.5 Shif Kerja Karyawan Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur
No Shif Kerja Jam Kerja

.
01 Shif I Pagi : Jam 07.00 – 14.00
02 Shif II Sore : Jam 14.00 – 20.00
03 Shif III Malam : Jam 20.00 – 07.00
2.4. Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan atau Kegiatan

2.4.1. Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/ atau kegiatan dengan tata
usaha
Lokasi usaha dan/ atau kegiatan telah memperhatikan dan sesuai
dengan tata ruang yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten
Kulon Progo yaitu Peraturan Daerah Kabupaten Kulon Progo No 1
Tahun 2012 Tentang Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Kulon
Progo Tahun 2012-2023 ( RTRW KP No. 1 tahun 2012 ). Hal ini
berarti bahwa kegiatan pelayanan kesehatan di Klinik Pratama
‘Aisyiyah Sewugalur sudah sesuai dengan tata ruang yang ada di
Kabupaten Kulon Progo.
2.4.2. Persetujuan prinsip atas rencana usaha dan/ atau kegiatan
Persetujuan prinsip yang diperoleh dari Badan Pertahanan Republik
Indonesia berdasarkan dari risalah pertimbangan teknis pertanahan
dalam penerbitan sertifikat tanah bernomor 13.03.04.04.1.01.445
tahun 1998.
2.4.3. Uraian Rencana Kegiatan
Klinik Pratam ‘Aisyiyah Sewugalur menempati bangunan lama yang
sudah berdiri puluhan tahun yang lalu adapun tahapan operasional
yang diberikan :
Tahap Operasional :
Instalasi Gawat Darurat (IGD)
IGD merupakan unit pelayanan 24 jam untuk melayani masyarakat
yang membutuhkan tindakan cepat dan tepat dengan berbagai
macam kasus, untuk kasus-kasus yang bisa langsung kami berikan
pelayanan rawat inapnya di Klinik ‘Aisyiyah pasien langsung opname
di Klinik. Kejadian/ kasus-kasus tertentu dirujuk ketempat pelayanan
yang sesuai dengan penyakit pasien yang lebih berkompeten atau
sesuai permintaan pasien dan keluarga.
Pelayanan Rawat Inap

Untuk memberikan pelayanan yang paripurna dan memuaskan
kepada masyarakat, Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur memberikan
pelayanan rawat jalan sekaligus rawat inap. Perawatan lebih lanjut
dengan rawat inap di klinik sesuai dengan fasilitas dan kelas yang
diinginkan.
Poliklinik Umum
Pelayanan poliklinik umum buka setiap hari Senin – Sabtu pagi pukul
08.00 – 12.00 dan sore pukul 16.00 – 20.00. pelayanan di luar waktu
tersebut pasien akan dilayani di IGD.
Poliklinik Fisioterapi
Layanan unggulan berupa fisioterapi dan pijat bayi, mengingat di
wilayah sekitar klinik banyak usia lanjut yang membutuhkan layanan
fisioterapi. Layanan ini buka pada hari Senin – Minggu jam 08.00 –
15.00. Khusus hari minggu tidak ada pelayanan pijat bayi.
Instalasi Farmasi
Instalasi Farmasi merupakan pelayanan penunjang dalam rangka
melayani pasien untuk mendapatkan kebutuhan akan obat-obatan,
Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) dan Alat Medis Habis Pakai
(AMPH).
Laboratorium
Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur juga menyediakan pelayanan
Laboratorium untuk pemeriksaan darah. Pasien yang membutuhkan
pemeriksaan darah lebih lanjut dapat bekerjasama dengan
Laboratorium di luar klinik. Caranya yaitu darah/ spesimen diambil di
klinik kemudian diantar ke Laboratorium lain, dan hasil dikembalikan
ke klinik kembali.
Administrasi dan Keuangan

Pencatatan dan pendokumentasian administrasi dan keuangan yang
baik sangat dibutuhkan untuk memberikan pelayanan yang cepat dan
tepat. Keberadaan ruang administrasi dan keuangan ini sangatlah
diperlukan, sehingga harus didesain dengan baik agar karyawan
dapat bekerja lebih konsentrasi dan teliti.
Rekam Medik
Sistem penyimpanan data pasien yang baik akan memudahkan dan
mempercepat pemberian pelayanan kepada pasien, untuk itu perlu
adanya pencatatan dan penyimpanan data-data pasien dengan baik
dan akurat. Ruang rekam medik ini diperlukan untuk mengantisipasi
semakin menumpuknya data pasien sehingga pengaturan terhadap
penyimpanan data-data tersebut perlu dilakukan semenjak awal agar
kelak tidak menjadikan masalah apabila pasien sudah semakin hari
semakin banyak. Ruang ini dapat menghasilkan limbah padat sampah
berupa kertas.
Ruang Dokter
Dokter jaga IGD yang buka pelayanan 24 jam pada saat tidak ada
pasien (malam hari) tentu membutuhkan tempat untuk istirahat yang
memadai dan nyaman agar badan tetap fit dan segar sehingga dokter
bisa menjalankan aktifitasnya dan memberikan pelayanan kepada
pasien dengan baik dan profesional.
Ruang Perawat
Fungsi ruang perawat tentu berbeda dengan ruang dokter karena
meskipun sama-sama bekerja dengan sisten 24 jam dengan
pembagian 3 shif namun perawat selama bekerja tidak diperbolehkan
istirahat di kamar sehingga ruang perawat hanya dipakai untuk
menyimpan lemari untuk tempat barang-barang milik pribadi perawat
dan barang lain yang dianggap perlu serta tempat transit istirahat dan
makan dan sholat saja.
Unit Gizi dan Dapur

Gizi merupakan hal penting yang harus diberikan kepada pasien baik
dari segi nilai kualitas, kuantitas maupun penyajiannya, sehingga
membutuhkan tempat ruangan yang memadai agar dapar
memberikan kemudahan dalam hal persiapan, pengolahan dan
penyajiannya yang tentu sudah disesuaikan dengan diet yang harus
diberikan kepada pasien. Dalam proses pengolahannya unit gizi akan
menghasilkan beberapa limbah baik limbah cair maupun limbah padat
non medis, seperti bungkus makanan, sisa makanan, plastik,
sampah-sampah organik berupa sisa-sisa olahan persiapan memasak
dari sayur-sayur, lauk pauk, bumbu-bumbu dapur, kulit buah-buahan
dan bahan-bahan lainnya. Sedangkan limbah cair dihasilkan dari
pencucian alat-alat masak, pencucian bahan makanan.
Laundry
Kebersihan di Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur merupakan fasilitas
yang juga harus selalu diperhatikan dan dipelihara dengan baik
karena hal tersebut dapat memberikan rasa nyaman pada pasien dan
berdampak pula pada tingkat kepuasan pasien selama berada dalam
perawataa di Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur.
Gudang
Alat-alat dan barang yang dimiliki Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur
merupakan aset berharga yang harus diperhatikan pencatatan
invevtaris dan penyimpanan baik alat atau barang yang akan dipakai
maupun alat dan barang yang untuk sementara disimpan, sehingga
sarana gudang sangat dibutuhkan.
Ruang Serbaguna
Kegiatan dalam melakukan penataan manajemen, Klinik Pratama
‘Aisyiyah Sewugalur perlu mengadakan pertemuan atau pelatihan
yang diberikan pada seluruh karyawan guna memberikan arahan,
diskusi, penyegaran ilmu atau pelatihan agar system yang akan
dibentuk dapat diterapkan dan berjalan dengan baik yang tentu
membutuhkan tempat sarana yang representative.
Musholla
Suasana yang islami dan religius tentunya sangat diharapkan bagi
semua pasien, karena dapat lebih menenangkan hati sehingga pasien
merasa lebih nyaman dan tenang selama dalam masa perawatan
yang tentu akan memberikan dampak pada penyembuhan
penyakitnya. Untuk menunjang itu semua sarana tempat ibadah harus
disediakan agar semua orang yang berada di Klinik ‘Aisyiyah
Sewugalur pada waktu-waktu sholat dapat beribadah dengan baik
dan khusyuk.
Ambulance
Sebagai sarana transportasi bagi pasien mobil ambulance mutlak
sangat diperlukan, agar tetap terlihat bersih dan terawat maka harus
dilakukan perawatan dan pencucian pada mobil dimana dalam
melakukannya dapat menghasilkan limbah cair berupa air limbah
yang mengandung sabun serta kotoran yang dibawa mobil.
BAB III
DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN, UPAYA PENGELOLAAN

LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP
Aktifitas usaha atau kegiatan apapun dipastikan mempunyai potensi

menimbulkan dampak terhadap lingkungan hidup, begitu pula terhadap usaha
dan/ atau kegiatan operasional Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur. Potensi
dampak lingkungan hidup yang bisa timbul dapat berupa dampak positif maupun
dampak negatif. Prakiraan dampak lingkungan hidup akan kami uraikan dalam
pembahasan di BAB III ini termasuk juga bagaimana Upaya Pengelolaan
Lingkungan yang dilakukan oleh penanggungjawab usaha dan/ atau kegiatan.
Secara umum pengelolaan lingkungan hidup dilakukan agar setiap dampak dari
kegiatan yang dilakukan dapat diidentifikasi serta dirumuskan konsep
pemecahannya termasuk juga melakukan Upaya Pemantauan dari dampak-
dampak yang ditimbulkan. Pemantauan dimaksudkan untuk mengetahui
efektifitas pelaksanaan pengelolaan dampak-dampak lingkungan. Dengan
adanya upaya pemantauan ini dampak-dampak negatif yang mungkin timbul
dapat segera dihindari. Prakiraan dampak dan sistematika perumusan Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup serta Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
untuk operasional dapat kami uraikan sebagai berikut :
Tahap Operasional
3.1. Penurunan Kuantitas Air Tanah
a) Identifikasi dampak
- Sumber Dampak
Salah satu kebutuhan primer bagi operasional Klinik Pratama
‘Aisyiyah Sewugalur adalah air bersih yang diperlukan bagi keperluan
domestik seperti memasak, mandi, dan, laundry.Adapun sumber air
bersih Klinik Pratama ‘Asisyiyah Sewugalur dari sumur gali sehingga
dapat menyebabkan penurunan kuantitas air tanah yang dapat
disebabkan oleh : Penggunaan sumur gali untuk pemenuhan
kebutuhan air bersih klinik secara terus menerus dan berkurangnya
bidang resapan air hujan.
- Jenis Dampak
Penurunan Kuantitas air tanah. Penurunan ini dapat ditandai dari
muka air tanah yang menurun. Hal ini dapat disebabkankarena debit
imbuhan air tidak sebanding dengan debit eksploitasi air tanah.
- Besaran Dampak
Perkiraan kebutuhan air bersih dapat dihitung berdasarkan asumsi
peak room/daya tampung maksimal klinik.
Daya tampung maksimal klinik : 9 bed, kebutuhan air pasien : 70
liter/orang/hari (Babbit, 1060).
Jumlah pegawai 31 orang, kebutuhan air 30 liter/orang/hari (Babbit,
1060).
Jadi kebutuhan air harian klinik :
= (70x9) + (30x31)
= 630 + 930
= 1,5 m³/hari
b) Upaya Pengelolaan
- Teknik/cara Pengelolaan
o Pengendalian pemakaian air bersih, dilakukan dengan
memasang stiker himbauan “hemat air dan matikan keran
setelah dipakai”.
o Menanam dan merawat tanaman di lingkungan sekitar klinik
yang masih menyisakan sekitar 60% lahan terbuka , tidak
didirikan bangunan
- Lokasi Pengelolaan
Lokasi pengelolaan dilakukan di lingkungan Klinik ‘Aisyiyah
Sewugalur.
- Periode Pengelolaan
Selama masa operasional klinik.
c) Upaya pemantauan
- Upaya pemantauan
Pengamatan dan pengukuran langsung kedalam muka air tanah.
Setelah diukur dibandingkan dengan data kedalam muka air tanah
sebelum operasional Klinik.
- Lokasi pemantauan
Sumur di Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur sedangkan untuk sumur
dilingkungan klinik tidak dilakukan pemantauan.
- Waktu/ periode pemantauan
Satu tahun dua kali, yaitu pada saat musim kering dan musim
penghujan
d) Institusi pengelolaan dan pemantauan
- Pelaksana : Manajemen Klinik ‘Aisyiyah
Sewugalur
- Pengawasan : Kantor Linkungan Hidup Kulon Progo
- Penerimaan laporan : KLH Kab. Kulon Progo
3.2. Penurunan Kualitas Air Tanah

a) Identifikasi Dampak
- Sumber Dampak
Air yang dimungkinkan timbul dari kegiatan laundry, dapur, kamar
mandi dan bangsal. Selain itu juga dimungkinkan timbul dari kegiatan
laboratorium yaitu dari sample yang sudah tidak digunakan. IGD juga
merupakan tempat tindakan maka dari sini dapat menghasilkan
limbah baik padat maupun cair yang berupa jarum dan spuit bekas,
botol – botol bekas obat, kapas dan kain kasa bekas serta cairan
yang dihasilkan dari pencucian alat – alat yang telah dipakai pasien.
- Jenis Dampak
Dampak yang mungkin timbul adalah potensi menurunnya kualitas
air.
- Besaran Dampak
Besaran dampak dapat dilihat dari jumlah pemakaian air bersih.
Menurut Babbit (1960) bahwa 80% air yang dipergunakan akan
menjadi limbah. Dengan demikian maka kemungkinan akan timbul air
limbah sebanyak 45m³.
b) Upaya Pengelolaan
- Teknik/ cara Pengelolaan
o Menyediakan MCK yang memadai
o Untuk spetick tank antara laundry dan kamar mandi/MCK
serta dapur dan tempat cuci tangan kita lakukan pemisahan
tempatnya, laundry kita buat tersendiri dan dapur dengan
tempat cuci tangan kita gabung dan jauh dari sumur
sedangkan untuk kamar mandi/MCK kita buat tersendiri dan
lebih jauh tempatnya dari sumur.
o Untuk mempermudah pencucian serta hasil yang baik dapat
dilakukan pencucian dengan menggunakan alat berupa mesin
cuci tetapi dengan prinsip tetap memperhatikan adanya
pemisahan pencucian antara lain linen yang kotor bisa
dengan linen yang bekas pasien penyakit infeksi serta kehati
– hatian petugas untuk menhindari adanya penularan
penyakit baik pada karyawan maupun pada pasien lain
dengan tetap menjaga kualitas kebersihan dari linen itu
sendiri.
o Untuk mengurangi limbah yang dihasilkan dari pencucian
mobil bisa lebih diperhatikan apabila keadaan mobil terlalu
kotor dimasukkan kepencucian mobil saja namun bila tidak
terlalu kotor dapat di cuci di klinik dengan tetap
memperhatikan penghematan air serta tempat yang sesuai
agar limbahnya dapat tersalurkan dengan baik.
o Untuk limbah cair medis sementara kita tampung di jerigen
untuk selanjutnya dibawa oleh pihak ketiga yang sudah
kerjasama dan berijin.
o Pembuatan IPAL atau bekerjasama dengan pihak ketiga yang
bergerak dibidang pengelolaan limbah medis/LB3 yang sudah
berijin.
- Lokasi Pengelolaan
Lokasi pengelolaan dilakukan di lingkungan klinik.
- Periode Pengelolaan
Dilakukan setiap hari selama operasional klinik.
c) Upaya Pemantauan
- Upaya pemantauan
Melakukan pengukuran kualitas air bersih/ air sumur dan kualitas air
limbah yang dihasilkan dan dibuang ke lingkungan secara analisis
laboratorium. Untuk air bersih berdasarkan Pemenkes No :
416/MEN.KES/PER/XI/1990 sesdangkan untuk air limbah parameter
yang diuji berdasarkan Pergub DIY No. 7 Tahun 2010 tentang Baku
Mutu limbah cair kegiatan industri, pelayanan kesehatan dan jasa
pariwisata.
- Lokasi Pemantauan
Pengambilan sampel uji air bersih berasal dari sumur milik klinik
sendiri sedangkan untuk pengujian air limbah dilakukan di IPAL.
- Waktu/periode pemantauan
Untuk air bersih setiap 3 bulan sekali dan untuk air limbah setiap
sebulan sekali
d) Institusi Pengelola dan Pemantauan
Sewugalur.
- Pengawasan : Kantor Lingkungan Hidup Kulon Progo.
- Penerima Laporan : KLH Kab. Kulon Progo
3.3. Penurunan Kualitas Udara

a) Identifikasi Dampak
- Sumber Dampak
Kegiatan pengelolaan limbah padat (sampah) dapat menimbulkan
bau tidak sedap dari dekop posisi sampah. Penurunan kualitas udara
juga bisa diakibatkan oleh pencemaran gas buang dari kendaran
bermotor (CO2, COx, SOx) dan operasional genset. Sedangkan
kebisingan bisa diakibatkan dari genset, mobilitas kendaraan baik
karyawan, pasien maupun pengunjung lain.
- Jenis Dampak
Dampak yang mungkin timbul adalah menurunnya kualitas udara.
- Besaran Dampak
Besaran dampak termasuk kecil, merupakan dampak sekunder dari
pengelolaan terhadap sampah organik, operasional genset dan
kendaraan bermotor.
Energi utama berasal dari PLN sehingga ganset hanya digunakan
sebagai cadangan ketika listrik PLN mati.
b) Upaya pengelolaan
- Teknik/ cara pengelolaan
o Sampah organiok dan sampah non organik, non medik,
ditempatkan pada bak sampah tertutup yang sudah ditentukan.
Setelah terkumpul akan diangkut oleh petugas dan dibuang ke
tempat penampungan sementara yang lokasinya terpisah dengan
tempat pelayanan medis.
o Sampah non organik – medik dan sampah organik medik, akan
dikumpulkan oleh petugas dalam hal ini kita bekerjasama dengan
pihak ke tiga.
o Untuk mengurangi kebisingan dari suara mesin genset, lokasi
genset ditempatkan diruang tertutup kedap suara dan terpisah.
o Menanam dan merawat pohon perindang.
o Tempat parkir terletak di halaman depan Klinik
- Lokasi pengelolan
Lokasi pengelolaan dilakukan dilokasi Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur,
terutama di ruang penyimpanan genset, halaman/tempat parkir dan
tempat penyimpanan sementara sampah.
- Periode pengelolaan
Dilakukan setiap hari selama operasional klinik
c) Upaya pemantauan
- Upaya pemantauan
Melakukan uji/pengukuran kualitas udara ambient, tingkat kebisingan
dan emisi dari genset.
- Lokasi pemantauan
Lokasi pemantauan dilakukan di lokasi Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur.
Untuk udara ambien di halaman depan dan pemantauan emisi
genset di ruang genset
Periode 6 bulan sekali selama operasional Klinik ‘Aisyiyah
Sewugalur.
- Pelaksana : Manajemen Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur.
- Pengawasan : Kantor Lingkungan Hidup Kulon Progo
- Penerima laporan : KLH Kab. Kulon Progo
3.4. Gangguan Lalu Lintas

- Sumber dampak
Keluar masuknya kendaraan pada jam – jam masuk dan pulang kerja
karyawan dan mobilitas kendaraan pengunjung/ pasien.
- Jenis dampak
Gangguan lalu lintas bisa berupa kemacetan maupun kecelakaan
- Besaran dampak
Besarnya dampak dari kegiatan ini dapat diperkirakan berdasarkan
jumlah tenaga kerja, jumlah pasien dan jumlah pengunjung klinik,
yaitu sekitar 30 kendaran/hari.Rata-rata pengunjung meningkat pada
sore hari antara pukul 16.00 – 18.00 Wib.
- Teknik/cara pengelolaan
o Memasang lampu penerangan jalan dan lampu kedip di ujung
jalan masuk ke lokasi klinik.
o Memasang rambu – rambu peringatan lalu lintas, berupa
marka jalan dan petunjuk tempat parkir
o Menyediakan petugas pengatur lalu lintas yang juga bertugas
menata kendaraan.
o Menyediakan tempat parkir yang yaitu lokasi parkir karyawan
di samping utara dan lokasi parkir pengunjung disebelah
selatan.
- Lokasi pengelolaan
Pengeloaan di lingkungan area parkir klinik dan pintu masuk ke klinik.
Dilakukan setiap setiap hari selama masa operasional klinik.
c) Upaya pemantauan
- Upaya pemantauan
Observasi atau pengamatan langsung terhadap kemacetan arus
kendaraan yang keluar masuk klinik dan pengamatan penataan
kendaraan
- Lokasi pemantauan
Jalan didepan Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur dan di tempat parkir
Minimal sebulan sekali selama operasional klinik, terutama jam – jam
sibuk
Sewugalur
- Pengawasan : 1. Kantor Lingkungan Hidup Kulon Progo.
2. Kepala desa Karangsewu
3.5. Timbunan Limbah Bahan Beracun dan Berbahaya (LB3)

a) Identikasi dampak
- Sumber dampak
Operasional Kantor Lingkungan Hidup Kulon Progo. Dapat
menghasilkan limbah B3 yang berupa limbah padat dan limbah cair.
Limbah padat B3 yang bersifat infeksius bisa didapatkan dari jarum
sunti, spuit, ampul obat, kain kasa dan perban perawatan luka, IGD
dan ruang perawatan pasien.
- Jenis dampak
Limbah B3 bersifat infeksius dan bepotensi menyebabkan penularan
pada orang – orang yang berada disekitarnya. Potensi infeksi
didapatkan dari jarum bekas suntik, ampul, kain kasa dan perban
bekas perawatan luka pasien serta proses pencucian linen bekas
pasien diruang laundry. Potensi berbahaya didapat dari bekas jarum
suntik karena dapat melukai.
- Besaran dampak
Jumlah limbah B3 sekitar 0,50 Kg/bulan
b) Upaya pengelolan
o Menyediakan tempat sampah tertutup khusus untuk limbah
medis di tempat – tempat khusus untuk limbah medis di
tempat – tempat strategis, seperti apotek, kamar bersalin,
poloklinik dan ruang rawat inap.
o Bekerjasama dengan pihak ketiga dalam pengelolaan LB3
yang berizin
o Membuat tempat penampungan sementara limbah B3 (TPS
LB3)
Sewugalur diapotek, poliklinik, IGD dan TPS LB3.
c) Upaya pemantauan
- Upaya pemantauan
Observasi atau pengamatan langsung pada tempat – tempat yang
menghasilkan B3
- Lokasi pemantauan
Linkungan Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur terutama pada tempat – tampat
yang menghasilkan limbah B3 dan TPS LB3.
Setiap bulan sekali masa operasional klinik.
- Pengawasan : Kantor Lingkungan Hidup Kulon Progo.
- Penerima laporan : KLH Kab. Kulon Progo
3.6. Resiko Terjadinya Kebakaran

- Sumber dampak
Instalasi listrik, operasional genzt dan kelalaian dari unsure
manusianya sendiri potensi kebakaran berasal dari sambungan arus
pendek instalasi listrik, operasional genzet, kebocoran atau
meledaknya tabung gas didapur, ataupun puntung rokok yang
dibuang ditempat sampah tanpa dimatikan terlebih dahulu.
- Jenis dampak
Jenis dampak yang dapat ditimbulkan berupa kebakaran hal ini
berbahaya dan sangat merugikan baik dari segi penderitaan maupun
keselamatan jiwa serta kerugian materi yang akan dialami oleh
pemilik, pasien, pengunjung, karyawan serta masyarakat sekitar.
- Besaran dampak
Potensi kebakaran kecil apabila sejak awal pembangunan sudah
didesain secara baik untuk instalasi listrik serta sarana pemadaman
kebakaran
o Instalasi listrik menggunakan bahan – bahan yang berkualitas
baik.
o Menyediakan fasilitas pemadam kebakaran dan melakukan
pengecekan atau perawatan secara rutin atau berkala.
o Melakukan sosialisasi kepada karyawan tentang cara – cara
penanggulangan bahaya kebakaran.
o Pengecekan tanggal kadaluarsa penggantian gas tabung
APAR setiap 6 bulan sekali.
o Observasi atau pengamatan langsung cara
mengoperasionalkan genzet.
Sewugalur.
c) Upaya pemantauan
- Upaya pemantauan
o Instalasi listrik yang dipasang di Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur.
o Pengecekan tanggal kadaluarsa penggantian gas tabung
APAR
o Observasi atau pengamatan langsung cara
mengoperasionalkan genzet
- Lokasi pemantauan
o Tempat – tempat yang dipasang instalasi listrik di Klinik
‘Aisyiyah Sewugalur.
o Ruang/tempat disimpannya APAR
o Ruang/tempat disimpannya genzet.
o Setiap 1 tahun sekali selama masa operasional klinik.
o Pada saat listrik dari PLN mati.
Sewugalur.
3.7. Peningkatan Limbah Padat Domestik

- Sumber dampak
Kegiatan domestik dari klinik : sampah yang dihasilkan dari aktivitas
dapur, pasien rawat jalan maupun pasien/penunggu dan pengunjung
rawat inap dan kegiatan administrasi. Selain itu juga dapat berasal
dari kegiatan medis. Jenis limbah padat non medis yang dihasilkan
dapat berupa daun, kertas, plastik yang berasal dari sampah
pengunjung, pasien dan karyawan. Sedangkan sampah organik
berasal dari dapur.
- Jenis dampak
Dampak yang akan ditimbulkan adalah terjadinya peningkatan limbah
padat hal ini ditandai dengan meningkatnya volume limbah padat
(sampah)
- Besaran dampak
Volume limbah berkisar 0,50 m3
o Menyediakan tempat sampah tertutup di tempat – tempat
strategis antara lain : dapur, apotek, poliklinik, IGD, ruang
tindakan/perawatan luka, ruang perawatan pasien, diberi label
secara jelas untuk membedakan medis dan non medis.
o Membedakan warna plastik untuk masing – masing jenis
sampah. Warna kuning untuk sampah medis dan hitam untuk
sampak domestik/ non medis.
o Petugas kebersihan selalu memantau kotak sampah, pada
saat tempat sampah penuh, petugas sampah akan
memindahkan ke dalam kantong sampah plastik khusus dan
membawanya ke tempat penampungan sampah sementara.
o Sampah organik dan sampah non organik non medik
ditempatkan pada bak sampah yang terpisah.
o Perbersihan lingkungan dilakukan setiap hari.
Pengelolaan lingkungan di areal klinik, yaitu dapur, aktifitas apotek,
aktifitas poliklinik, dilakukan di lingkungan Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur.
Setiap hari selama kegiatan operasional klinik.
c) Upaya pemantauan
- Upaya pemantauan
Observasi atau pengamatan langsung
- Lokasi pemantauan
Seluruh area Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur terutama pada tempat –
tempat yang banyak menghasilkan sampah yang sudah ditempatkan
tempat sampah.
Setiap hari selama kegiatan operasional klinik.
3.8. Terciptanya Peluang Kerja

- Sumber dampak
Kegiatan rekrutmen tenaga kerja yang dilakukan untuk penemuham
karyawan
- Jenis dampak
Peluang pekerjaan yang dibutuhkan untuk kegiatan Klinik ‘Aisyiyah
Sewugalur adalah tenaga medis maupun non medis.
- Besaran dampak
Dampak terukur dapat dilihat dari jumlah tenaga kerja yang
dibutuhkan klinik, yaitu berkisar 3 orang.
o Memprioritaskan rekrutmen tenaga kerja dari sekitar lokasi
klinik
o Memasang papan pengumuman lowongan atau bekerjasama
dengan perangkat desa.
Lokasi pengelolaan dilakukan di dusun XII Sewugalur, dibalai desa
Karangsewu
Selama masa operasional klinik, terutama pada saat rekruitmen
tenaga kerja
c) Upaya pemantauan
- Upaya pemantauan
Dengan pengamatan analisis data jumlah tenaga kerja yang berasal
dari warga sekitar dibuat prosentasenya. Evaluasi data dan berkas
karyawan Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur yang berasal dari warga sekitar.
- Lokasi pemantauan
Di Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur bagian kepegawaian.
Dilakukan setiap saat apabila ada lowongan formasi
tenaga/karyawan yang dibutuhkan.
Sewugalur.
3.9. Terjadinya Penularan Penyakit / Efek nosokomial

- Sumber dampak
Dari operasional klinik berbagai macam penyakit menular ditemukan
pada pasien yang berkunjung di klinik
- Jenis dampak
Penanganan yang tidak optimal dapat meningkatkan terjadinya
penularan penyakit
- Besaran dampak
Dikhawatirkan dapat menyebabkan penularan dan bahkan kematian
o Memberikan penjelasan atau informasi sejelas-jelasnya
kepada pasien dan karyawan
o Menjaga kebersihan lingkungan klinik
o Memasang poster atau gambar tentang bahaya penyakit
menular
o Memasang poster atau gambar tentang kebersihan
lingkungan
o Memperhatikan ketentuan-ketentuan seperti penyehatan
bangunan dan ruang termasuk pencahayaan, ventilasi udara,
penyehatan tempat pencucian alat kesehatan, sterilisasi dan
disinfeksi, penyuluhan kesehatan lingkungan
Sewugalur
Selama masa operasional klinik
c) Upaya pemantauan
- Upaya pemantauan
Mengamati dan wawancara langsung
- Lokasi pemantauan
Lingkungan klinik dan masyarakat sekitar Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur
Minimal 3 bulan sekali selama masa operasional klinik
d) Institusi pengelola dan pemantauan
Sewugalur.
3.10. Persepsi Positif dan Peningkatan Kesehatan Masyarakat

- Sumber dampak
Operasional Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur dapat mempermudah
masyarakat sekitar klinik dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
masyarakat, terutama masyarakat Desa Karangsewu
- Jenis dampak
Dampak yang akan ditimbulkan adalah presepsi positif dari
masyarakat dan meningkatnya taraf kesehatan masyarakat sekitar
klinik
- Besaran dampak
Dari kegiatan operasional klinik, yang mendapat pelayanan
kesehatan adalah masyarakat desa Karangsewu yang terdiri dari 17
Dusun. Selain itu juga ada beberapa desa disekitarnya yaitu : Desa
Pandowan, Tirtorahayu, Nomporejo dan sebagian dari masyarakat
Desa Brosot dan Jatirejo.
o Memberikan pelayanan yang maksimal
o Bersikap ramah kepada pasien dalam memberikan pelayanan
o Berperanserta dalam pemeriksaan lansia dan Posyandu
Balita
o Memberikan penjelasan atau informasi sejelas-jelasnya
kepada pasien
o Menjaga hubungan yang baik dengan ikut dalam kegiatan –
kegiatan sosial di lingkungan sekitar klinik, berupa bantuan
dana, tenaga maupun pemikiran deni kemajuan dan
kesejahteraan masyarakat sekitar
o Menjaga keamanan dan ketertiban di lingkungan klinik
o Menjalin koordinasi yang baik dengan kepala wilayah dan
puskesmas setempat demi tercapainya pelayanan kesehatan
yang optimal sesuai dengan kebutuhan masyarakat
Sewugalur, Dusun Sewugalur Desa Karangsewu
Selama masa operasional klinik
c) Upaya pemantauan
- Upaya pemantauan
Wawancara langsung dan memberikan kuisioner kepada pasien yang
berkunjung di Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur serta perangkat desa
- Lokasi pemantauan
Lingkungan masyarakat sekitar Klinik ‘Aisyiyah Sewugalur
Minimal 6 bulan sekali selama masa operasional klinik
d) Institusi pengelola dan pemantauan
Sewugalur.
Identifikasi Dampak Upaya Pengelolaan Lingkungan Upaya Pemantauan Lingkungan Institusi
Sumber Dampak Jenis Besaran Upaya Lokasi Periode Cara pemantauan Lokasi Periode Pengelolaa
Dampak Dampak Pengelolaan n dan
Pemantaua
n
 Penggunaan Penurunan Perkiraan  Memasang Di lingkungan Selama Dengan pengamatan dan Sumur di klinik Satu tahun dua Pelaksana :
sumur gali kuantitas kebutuhan air stikier Klinik Pratama masa pengukuran langsung Pratama ‘Aisyiyah kali, yaitu pada Manajemen
untuk air tanah bersih harian himbauan ‘Aisyiyah operasiona kedalaman muka air Sewugalur saat musim Klinik Pratama
pemenuhan klinik : 1,5 “hemat air Sewugalur l klinik tanah kering dan ‘Aisyiyah
kebutuhan air m3/hari dan matikan musim Sewugalur
bersih klinik keran setelah penghujan
secara terus dipakai”. Pengawas :
menerus  Menanam dan Kantor
 Berkurangnya merawat Lingkungan
bidang tanaman di Hidup Kulon
resapan air lingkungan Progo
hujan sekitar klinik
Penerima
laporan : KLH
Kab. Kulon
Progo
Air limbah yang Penurunan Kemungkinan  Menyediakan Di lingkungan Dilakukan Melakukan pengukuran Sampel uji bersih Untuk air bersih Pelaksana :
dimungkinkan kualitas air akan timbul MCK yang Klinik Pratama setiap hari kualitas air bersih/air berasal dari setiap 3 bulan Manajemen
timbul dari tanah air limbah memadai ‘Aisyiyah selama sumur dan kualitas air sumur milik klinik sekali dan untuk Klinik Pratama
kegiatan laundry, sebanyak 45  Pemisahan Sewugalur operasiona limbah yang dihasilkan sendiri sedangkan air limbah setiap ‘Aisyiyah
dapur, kamar m3 tempat septick l klinik dan dibuang ke untuk pengujian sebulan sekali Sewugalur
mandi, bangsal, tank antara lingkungan secara analis air limbah
laboratorium dan laundry dan laboratorium dilakukan di IPAL Pengawasan :
IGD kamar Kantor
mandi/MCK Lingkungan
serta dapur Hidup Kulon
dan tempat Progo
cuci tangan
 Menggunakan Penerima
alat berupa laporan : KLH
mesin cuci Kab. Kulon
tetapi dengan Progo
prinsip tetap
memperhatika
n adanya
pemisahan
pencucian
antara lain
linen yang
kotor bisa
dengan linen
yang telah
dipakai pasien
penyakit
infeksi
 Apabila
keadaan mobil
terlalu kotor
dimasukkan
ke pencucian
mobil saja
namun bila
tidak terlalu
kotor dapat
dicuci di klinik
 Untuk limbah
cair medis
sementara kita
tampung di
jerigen untuk
selanjutnya
dibawa oleh
pihak ketiga
yang sudah
kerjasama dan
berijin
 Bekerjasama
dengan pihak
ketiga yang
bergerak di
bidang
pengelolaan
limbah
medis/LB3
yang sudah
berijin
 Kegiatan Penurunan Besaran  Sampah Di Klinik Dilakukan Melakukan Di Klinik Pratama Periodik 6 bulan Pelaksana :
pengelolaan kualitas dampak organik dan Pratama setiap hari uji/pengukuran kualitas ‘Aisyiyah sekali selama Menejemen
limbah padat udara termasuk non organik, ‘Aisyiyah selama udara ambient, tingkat Sewugalur operasional Klinik ‘Aisyiyah
(sampah) kecil, non medik, Sewugalur, operasiona kebisingan dan emisi dari Klinik Prata Sewugalur
dapat merupakam ditempatkan terutama di l klinik genset ‘Aisyiyah
menimbulkan dampak pada bak ruang Sewugalur Pengawasan :
bau tidak sekunder dari sampah penyimpanan Kantor
sedap dari pengelolaan tertutup yang genset, Lingkungan
dekomposisi terhadap sudah halaman/temp Hidup Kulon
sampah sampah ditentukan at parkir dan Progo
 Pencemaran organik,  Sampah non tempat
gas buang operasional organik-medik penyimpanan
Penerima
dari genset dan dan sampah sementara
laporan : KLH
kendaraan kendaraan organik medik, sampah
Kab.Kulon
 Operasional bermotor akan
Progo
genset dikumpulkan
oleh petugas
dalam hal ini
kita
bekerjasama
dengan pihak
ketiga
 Untuk
mengurangi
kebisingan
lokasi genset
ditempatkan di
ruang tertutup
kedap suara
dan terpisah
 Menanam dan
merawat
pohon
perindang
 Tempat parkir
terletak di
halaman
depan Klinik
Keluar masuknya Gangguan Jumlah  Memasang Di lingkungan Dilakukan Observasi atau Jalan di depan Sebulan sekali Pelaksana :
kendaraan pada lalu lintas tenaga kerja, lampu area parkir setiap hari pengamatan langsung Klinik Pratama selama Menejemen
jam-jam masuk jumlah pasien penerangan klinik dan pintu selama terhadap kemacetan arus ‘Aisyiyah operasional Klinik Pratama
dan pulang kerja dan jumlah jalan dan masuk ke klinik masa kendaraan Sewugalur dan di klinik, terutama ‘Aisyiyah
karyawan dan pengunjung lampu kedip di operasiona tempat parkir jam-jam sibuk Sewugalur
mobilitas klinik, yaitu ujung jalan l klinik
kendaraan sekitar 30 masuk ke Pengawasan :
pengunjung/pasie kendaraan/ha lokasi klinik 1. Kantor
n ri  Memasnag Lingkungan
rambu-rambu Hidup
peringatan lalu Kulon
lintas, berupa Progo
marka jalan 2. Kepala
dan petunjuk Desa
temoat parkir Karangsew
 Menyediakan u
petugas
pengatur lalu
Penerima
lintas
laporan : KLH
 Menyediakan
Kab. Kulon
tempat parkir
Progo
karyawan dan
parkir
pengunjung
Operasioanal Timbunan Jumlah  Menyediakan Di lingkungan Selama Observasi atau Lingkungan Klinik Setiap bulan Pelaksana :
Klinik Pratama Limbah limbah B3 tempat Klinik Pratam masa pengamatan langsung Pratama ‘Aisyiyah sekali selama Menejemen
‘Aisyiyah Bahan sekitar 0,50 sampah ‘Aisyiyah operasiona pada tempat-tempat yang Sewugalur masa Klinik Pratama
Sewugalur dapat Beracun Kg/bulan tertutup Sewugalur di l klinik menghasilkan B3 terutama pada operasional ‘Aisyiyah
menghasilkan dan khusus untuk apotek, tempat-tempat klinik Sewugalur
limbah B3 yang Berbahaya limbah medis poliklinik, IGD yang
berupa limbah (LB3) di tempat- dan TPS LB3 menghasilkan Pengawasan :
padat dan limbah tempat khusus limbah B3 dan Kantor
cair untuk limbah TPS LB3 Lingkungan
medis di Hidup Kulon
tempat-tempat Progo
strategis
 Bekerjasama
Penerima
dengan pihak
laporan : KLH
ketiga dalam
Kab.Kulon
pengelolaan
Progo
LB3 yang
berizin
 Membuat
tempat
penampungan
sementara
limbah B3
(TPS LB3)
Instalasi listrik, Resiko Potensi  Instalasi listrik Di lingkungan Selama  Pemantauan instalasi  Tempat-  Setiap 1 Pelaksana :
operasional terjadinya kebakaran menggunakan Klinik Pratama masa listrik yang dipasang tempat yang tahun sekali Menejemen
genset dan kebakaran kecil apabila bahan-bahan ‘Aisyiyah operasiona di Klinik Pratama dipasang selama Klinik Pratama
kelalaian sejak awal yang Sewugalur l klinik ‘Aisyiyah instalasi listrik masa ‘Aisyiyah
pembangunan berkualitas di Klinik operasional Sewugalur
sudah di baik Pratama klinik
desain secara  Menyediakan ‘Aisyiyah  Pada saat Pengawasan :
baik untuk fasilitas Sewugalur listrik dari Kantor
instalasi listrik pemadam  Ruang/ PLN mati Lingkungan
serta sarana kebakaran  Pengecekan tanggal tempat Hidup Kulon
pemadam kadaluwarsa tabung disimpannya Progo
kebakaran APAR APAR
 Observasi/  Ruang/ Penerima
pengamatan tempat laporan : KLH
langsung cara disimpannya Kab.Kulon
mengoperasionalkan genset Progo
genset
Kegiatan Peningkata Volume  Menyediakan Lingkungan di Setiap hari Observasi atau Seluruh area Setiap hari Pelaksana :
domestik dari n Limbah limbah tempat sampah areal Klinik selama pengamatan langsung Klinik Pratama selama kegiatan Menejemen
klinik : sampah Padat berkisar 0,50 tertutup di Pratama kegiatan ‘Aisyiyah operasional Klinik Pratama
yang dihasilkan Domestik m3 tempa-tempat ‘Aisyiyah operasiona Sewugalur klinik ‘Aisyiyah
dari aktifitas strategis Sewugalur l Klinik Sewugalur
dapur, pasien  Membedakan
rawat jalan warna plastik Pengawasan :
maupun untuk masing- Kantor
pasien/penunggu masing jenis Lingkungan
dan pengunjung sampah Hidup Kulon
rawat inap dan  Petugas Progo
kegiatan kebersihan
administrasi selalu
Penerima
memantau
laporan : KLH
kotak sampah
Kab.Kulon
 Sampah
Progo
organik dan
sampah non
organik non
medik
ditempatkan
pada bak
sampah yang
terpisah
 Pembersihan
lingkungan
dilakukan
setiap hari
Kegiatan Terciptanya Dampak  Memprioritaska Lokasi Selama Dengan pengamatan Di Klinik Pratama Dilakukan Pelaksana :
rekruitmen tenaga Peluang terukur dapat n rekrutmen pengelolaan masa analisis data jumlah ‘Aisyiyah setiap saat Menejemen
kerja yang Kerja dilihat dari tenaga kerja dilakukan operasiona tenaga kerja yang Sewugalur bagian apabila ada Klinik Pratama
dilakukan untuk jumlah tenaga dari sekitar disusun XII l klinik, berasal dari warga sekitar kepegawaian lowongan ‘Aisyiyah
pemenuhan kerja yang lokasi klinik Sewugalur, di terutama dibuat prosentasenya formasi Sewugalur
karyawan dibuthkan  Memasang balai desa pada saat tenaga/karyawa
klinik, yaitu papan Karangsewu rekruitmen n yang Pengawasan :
berkisar 3 pengumuman tenaga dibutuhkan Kantor
orang lowongan atau kerja Lingkungan
bekerjasama Hidup Kulon
dengan Progo
perangkat desa
Penerima
laporan : KLH
Kab.Kulon
Progo
Dari operasional Terjadinya Dikhawatirkan  Memberikan Di lingkungan Selama Mengamati dan Lingkungan Klinik Minimal 3 bulan Pelaksana :
klinik berbagai penularan dapat penjelasan Klinik Pratama masa wawancara langsung dan masyarakat sekali selama Menejemen
macam penyakit penyakit/ menyebabkan atau informasi ‘Aisyiyah operasiona sekitar Klinik masa Klinik Pratama
menular efek penularan dan sejelas- Sewugalur l klinik Pratama ‘Aisyiyah operasional ‘Aisyiyah
ditemukan pada nosokomial bahkan jelasnya Sewugalur klinik Sewugalur
pasien yang kematian kepada pasien
berkunjung di dan karyawan Pengawasan :
klinik  Menjaga Kantor
kebersihan Lingkungan
lingkungan Hidup Kulon
klinik Progo
 Memasang
poster atau
Penerima
gambar
laporan : KLH
tentang
Kab.Kulon
bahaya
Progo
penyakit
menular
 Memasang
poster atau
gambar
tentang
kebersihan
lingkungan
 Memperhatika
n ketentuan-
ketentuan
seperti
penyehatan
bangunan dan
ruang
Operasional Klinik Persepsi Dari kegiatan  Memberikan Di lingkungan Selama Wawancara langsung Lingkungan Minimal 6 bulan Pelaksana :
Pratama ‘Aisyiyah positif dan operasional pelayanan Klinik Pratama masa dan memberikan masyarakat sekali selama Menejemen
Sewugalur dapat peningkata klinik, yang yang maksimal ‘Aisyiyah operasiona kuesioner kepada pasien sekitar Klinik masa Klinik Pratama
mempermudah n mendapat  Bersikap Sewugalur, l klinik yang berkunjung di klinik Pratama ‘Aisyiyah operasional ‘Aisyiyah
masyarakat kesehatan pelayanan ramah kepada dusun ‘Aisyiyah Sewugalur serta Sewugalur klinik Sewugalur
sekitar klinik masyarakat kesehatan pasien dalam Sewugalur perangkat Desa
dalam adalah memberikan Desa Pengawasan :
pemenuhan masyarakat pelayanan Karangsewu Kantor
Desa  Berperan serta Lingkungan
Karangsewu dalam Hidup Kulon
yang terdiri pemeriksaan Progo
dari 17 Dusun lansia dan
Posyandu
Penerima
Balita
laporan : KLH
 Memberikan
Kab.Kulon
penjelasan
Progo
atau informasi
sejelas-
jelasnya
kepada pasien
 Menjaga
hubungan
yang baik
dengan ikut
dalam
kegiatan-
kegiatan sosial
di lingkungan
sekitar klinik
 Menjaga
keamanan dan
ketertiban di
lingkungan
klinik
 Menjalin
koordinasi
yang baik
dengan kepala
wilayah dan
puskesmas
setempat
BAB IV
JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN
Dalam pelaksanan/ operasional Klinik ini akan menghasilkan air limbah dan juga
limbah yang termasuk kategori Limbah Bahan Beracun Berbahaya (LB3). Sehingga izin
terkait dengan hal tersebut akan dipenuhi oleh penanggung jawab Klinik Pratam ‘Aisyiyah
Sewugalur, yaitu :
1. Izin pembuangan limbah cair/air limbah

2. Izin penyimpanan sementara LB3
TINJAUAN PUSTAKA
1. Perda Kab Kulon Progo No. 1 Tahun 2012 tentang Rencana Tata Ruang
Wilayah Kab Kulon Progo
2. Permenkes No 416 Tahun 1990 tentang Syarat-syarat Dan Pengawasan
Kualitas Air
3. Permenkes No 492 Tahun 2010
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2012 Tentang Izin
Lingkungan
5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup RI Nomor 16 Tahun 2012
Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup
6. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup RI Nomor 17 Tahun 2012
Tentang Pedoman Keterlibatan Manusia Dalam Proses Analisis Dampak
Lingkungan Hidup Dan Izin Lingkungan
7. Peraturan Menteri Negara Lingkungtan Hidup RI Nomor 05 Tahun 2012
Tentang Jenis Rencana Usaha Dan/ Atau Kegiatan Yang Wajib Memiliki
Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup

Dokumen Lingkungan Hidup

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Lingkungan Hidup

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA

KLINIK PRATAMA BHAYANGKARA

Terbah, Wates, Kulonprogo

REKOMENDASI UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN

Nomor :026/UKL-UPL/KLHKP/XII/2014 Kepada Yth.

Menindaklanjuti permohonan Saudara perihal Permohonan

Apabila terjadi pemindahan lokasi kegiatan, desain dan/atau

Penanggung jawab Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur di

Penanggung jawab kegiatan Klinik Pratama ‘Aisyiyah

Dengan ini menyatakan :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya

Kulonprogo, Juli 2015

YULIYANTO. SIK., MSc.

Dengan menyebut nama Allah SWT Yang Maha Pemurah

Kulonprogo, Juli 2015

1.1 Nama pemrakarsa/penanggung jawab......................................................1

BAB II RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

2.1 Nama rencana usaha dan kegiatan............................................................2

BAB III DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN,UPAYA

3.1 Penurunan Kuantitas Air Tanah...............................................................12

BAB IV JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN.................27

Tabel 2.1 Penggunaan Lahan.........................................................................4

BAB I IDENTITAS PEMRAKARSA

1.1. Nama pemrakarsa/ Penanggung jawab

1.2. Alamat Kantor

BAB II RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN

1.1. Nama rencana usaha dan/ atau kegiatan

Gambar 1. Peta administrasi Kulon Progo

1.3. Skala/ besaran rencana usaha dan/ atau kegiatan

Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur dibangun diatas tanah seluas 593m².

Tabel 2.1 Penggunaan Lahan

N Penggunaan Lahan Ukuran Luas(m²

Penggunaan Air dan Sumber Air

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan air di Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur

Tabel 2.2. Volume Penggunaan Air

No Jenis Kegiatan Volume

Peralatan Yang Digunakan

Dalam rangka pelayanan kepada masyarakat di bidang kesehatan, peralatan

No NAMA ALAT JUMLAH

Jumlah dan Spesifikasi Tenaga Kerja

Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur melaksanakan kegiatan pelayanan

Tabel 2.4 Jumlah Tenaga Kerja

No Keterangan Jumlah Tenaga Kerja

B Tenaga Para Medis

C Tenaga Non Medis

Tabel 2.5 Shif Kerja Karyawan Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sewugalur

No Shif Kerja Jam Kerja

2.4. Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan atau Kegiatan

Pelayanan Rawat Inap

Administrasi dan Keuangan

Unit Gizi dan Dapur

DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN, UPAYA PENGELOLAAN

Aktifitas usaha atau kegiatan apapun dipastikan mempunyai potensi

3.2. Penurunan Kualitas Air Tanah

3.3. Penurunan Kualitas Udara

3.4. Gangguan Lalu Lintas

3.5. Timbunan Limbah Bahan Beracun dan Berbahaya (LB3)

3.6. Resiko Terjadinya Kebakaran

3.7. Peningkatan Limbah Padat Domestik

3.8. Terciptanya Peluang Kerja

3.9. Terjadinya Penularan Penyakit / Efek nosokomial

3.10. Persepsi Positif dan Peningkatan Kesehatan Masyarakat