KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

REPUBLIK INDONESIA

DOKUMEN KUALIFIKASI
(JASA KONSULTANSI BADAN USAHA)

No.: 01.01/POKJA-UNJA/UKL-UPL/2018

Tanggal, 13 Agustus 2018

PEKERJAAN :

PENYUSUNAN DOKUMEN UPL DAN UKL PEMBANGUNAN

GEDUNG KAMPUS BULURAN

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JAMBI

TAHUN ANGGARAN : 2018

 BAB I
UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan turunannya.

B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai
berikut :

- Jasa Konsultansi : adalah jasa layanan profesional yang membutuhkan

keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang
mengutamakan adanya olah pikir (brainware);
- Jasa Konsultansi : adalah layanan jasa konsultansi perencanaan pekerjaan
Konstruksi konstruksi dan layanan jasa konsultansi pengawasan
pekerjaan konstruksi yang meliputi keseluruhan atau
sebagian rangkaian kegiatan perencanaan beserta
pengawasan yang mencakup jasa konsultansi pekerjaan
arsitektural, sipil, mekanikal, elektrikal, dan tata lingkungan
masing-masing beserta kelengkapannya, untuk
mewujudkan suatu bangunan atau bentuk fisik lain;
- HPS : adalah perhitungan perkiraan biaya seluruh pekerjaan yang
disusun dan ditetapkan oleh PPK, dikalkulasikan
secara keahlian berdasarkan data yang dapat
dipertanggungjawabkan sudah termasuk biaya umum,
keuntungan pekerjaan, dan beban pajak;

- Kemitraan/ Kerja : adalah kerja sama usaha antar penyedia baik penyedia
Sama Operasi nasional maupun penyedia asing, yang masing-masing
(KSO) pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
jelas berdasarkan perjanjian tertulis;

- Hari : adalah hari kalender untuk proses seleksi secara elektronik

dan batas akhir setiap tahapan adalah hari kerja;

- PA : adalah Pengguna Anggaran yang merupakan pejabat

pemegang kewenangan penggunaan anggaran
Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah atau
Pejabat yang disamakan pada Institusi Pengguna
APBN/APBD;
- KPA : adalah Kuasa Pengguna Anggaran yang merupakan pejabat
yang ditetapkan oleh PA untuk menggunakan APBN
atau ditetapkan oleh Kepala Daerah untuk menggunakan
APBD;

- UKPBJ : adalah Unit Layanan Pengadaan yang dibentuk oleh

Menteri/Pimpinan Lembaga/Kepala Daerah/Pimpinan
Institusi yang berfungsi melaksanakan pengadaan
barang/jasa yang bersifat permanen. UKPBJ dapat berdiri
sendiri atau melekat pada unit yang sudah ada;
2
 - Pokja Pemilihan : adalah Kelompok Kerja UKPBJ perangkat dari UKPBJ
yang dibentuk dan ditetapkan oleh Kepala UKPBJ atas
usulan KPA yang penugasannya diatur oleh Kepala UKPBJ
untuk melaksanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa;
- LDK : adalah Lembar Data Kualifikasi yang memuat ketentuan
dan informasi yang spesifik sesuai dengan kualifikasi yang
diperlukan penyedia barang/jasa antara lain dalam
menyiapkan, mengisi formulir isian kualifikasi, dan
melengkapi pakta integritas;

- APIP : adalah Aparat Pengawasan Intern Pemerintah (APIP)

yang selanjutnya disebut Inspektorat
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/ Institusi
bertugas melakukan pengawasan melalui audit, reviu,
evaluasi, pemantauan dan kegiatan pengawasan lain
terhadap penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi;

- Penyedia : adalah badan usaha yang menyediakan/ melaksanakan

Pekerjaan Jasa Konsultansi;

- PPK : adalah Pejabat Pembuat Komitmen yang bertanggung

jawab atas pelaksanaan pekerjaan;

- K/L/D/P : adalah Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja Perangkat

Daerah/Institusi yang menggunakan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (APBN) dan/atau Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD).

- LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit

kerja K/L/D/P yang dibentuk unutk menyelenggarakan
sistem pelayanan pengadaan barang/jasa secara elektronik;
- Aplikasi SPSE : aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara
Elektronik (SPSE) berbasis web yang terpasang di server
LPSE yang dapat di akses melalui website

- Form Isian : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi

Elektronik komponen isian yan dapat diinput oleh pengguna aplikasi;

- Form Isian : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang

Elektronik Data digunakan penyedia barang/jasa untuk menginputkan dan
Kualifikasi mengirimkan data kualifikasi

C. Pengadaan melalui prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum
dalam LDK.

D. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan
usaha tunggal atau kemitraan/KSO.

3
 BAB II
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

A. Pengumuman seleksi secara elektronik mengikuti petunjuk/pedoman sistem

pengadaan secara elektronik pada website LPSE.

B. Pengumuman seleksi secara elektronik di Universitas Jambi diatur dengan

mekanisme sesuai yang tercantum di dalam aplikasi sistem pengadaan secara elektronik
(SPSE) dengan langkah-langkah antara lain sekurang- kurangnya memuat:

4
 BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. Umum

1. Peserta 1.1 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan

Kualifikasi Kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasional
maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian
Kemitraan/Kerja Sama Operasi yang memuat persentase
Kemitraan/ KSO dan perusahaan yang mewakili
Kemitraan/ KSO tersebut.

1.2 Untuk nilai pekerjaan di bawah Rp. 10.000.000.000,00

(sepuluh miliar rupiah) maka kemitraan/KSO harus terdiri
dari perusahaan nasional;

1.3 Bagi Badan Usaha Jasa Konsultansi Asing yang mengikuti

prakualifikasi harus memiliki bukti Izin Perwakilan Badan
Usaha Jasa Konsultansi Asing dan melakukan kerja sama
usaha dengan perusahaan nasional dalam bentuk
kemitraan, subkontrak dan lain-lain, dalam hal terdapat
perusahaan nasional yang memiliki kemampuan di bidang
yang bersangkutan.

2. Larangan 2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
Korupsi, Kolusi, berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
dan Nepotisme tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
(KKN), Penyalah- a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja Pemilihan
gunaan dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi
Wewenang serta keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen
Penipuan Kualifikasi, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk
mengatur hasil kualifikasi, sehingga mengurangi /
menghambat / memperkecil / meniadakan persaingan
yang sehat dan/atau merugikan pihak lain sebagaimana
diatur dalam peraturan perundang-undangan;
c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.

2.2 Peserta yang menurut penilaian Pokja Pemilihan terbukti

melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka
2.1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses
kualifikasi, atau pembatalan kelulusan kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

5
 2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja Pemilihan kepada
PA/KPA sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

3. Larangan 3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan

Pertentangan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
Kepentingan kepentingan para pihak yang terkait baik secara langsung
maupun tidak langsung.

3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada

angka 3.1 di atas antara lain meliputi:
a. Seorang anggota Direksi atau Dewan Komisaris
suatu Badan Usaha merangkap sebagai anggota
Direksi atau Dewan Komisaris pada Badan
Usaha lainnya yang menjadi peserta pada
Seleksi pekerjaan yang sama;
b. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai Konsultan
Perencana dan/atau Konsultan Pengawas
bertindak sebagai pelaksana Pekerjaan
Konstruksi yang direncanakannya/ diawasinya,
kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Pengadaan
Pekerjaan Terintegrasi.
c. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai Konsultan
Manajemen Konstruksi berperan sebagai
Konsultan Perencana dan/atau Konsultan
Pengawas;
d. Pengurus koperasi pegawai dalam suatu
K/L/D/P atau anak perusahaan pada
BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan dan
bersaing dengan perusahaan lainnya, merangkap
sebagai anggota ULP/Pejabat Pengadaan atau
pejabat yang berwenang menetapkan pemenang
Seleksi.
e. PA, KPA, PPK dan/atau anggota Pokja
Pemilihan baik langsung maupun tidak langsung
mengendalikan atau menjalankan perusahaan
peserta;
f. Hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang
dikendalikan, baik langsung maupun tidak
langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari
50% (lima puluh perseratus) pemegang saham.

3.3 Pegawai K/L/D/P dilarang menjadi peserta kecuali cuti di

luar tanggungan K/L/D/P.

4. Satu Data 4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai
Kualifikasi Tiap anggota kemitraan/KSO hanya diperbolehkan untuk
Peserta menyampaikan satu Dokumen Kualifikasi.

6
 4.2 Setiap peserta yang termasuk dalam kemitraan/ KSO
dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun
sebagai anggota kemitraan/KSO yang lain pada paket
pekerjaan yang sama.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

5. Pengambilan 5.1 Semua peserta wajib melakukan pendaftaran sebelum

Dokumen mengambil Dokumen Kualifikasi.
Kualifikasi
5.2 Peserta dapat mengambil Dokumen Kualifikasi sesuai
hari, tanggal, waktu dan tempat pengambilan yang
ditentukan dalam pengumuman.

5.3 Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu)

perusahaan dalam pendaftaran dan pengambilan
dokumen

6. Isi Dokumen 6.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :

Kualifikasi a. Umum;
b. Pengumuman prakualifikasi
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Bentuk Pakta Integritas;
f. Bentuk Formulir Isian Kualifikasi;
g. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;
h. Bentuk perjanjian Kemitraan KSO;
i. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.

6.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi

Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan
keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen
Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.

6.3 Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis

mengenai isi Dokumen Kualifikasi.

6.4 Pokja Pemilihan wajib menanggapi setiap permintaan

penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis.

7. Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis

Dokumen dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia
Kualifikasi

8. Perubahan 8.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen

Dokumen Kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat mengubah Dokumen
Kualifikasi Kualifikasi dengan menetapkan Adendum Dokumen
Kualifikasi.

7
 8.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan
disampaikan kepada semua peserta.

8.3 Pokja Pemilihan dapat mengumumkan Adendum

Dokumen kualifikasi dengan cara mengunggah (upload)
file adendum dokumen kualifikasi melalui aplikasi SPSE
paling lambat 2 (dua) hari sebelum batas akhir
pemasukan Data kualifikasi. Apabila Pokja Pemilihan
akan mengunggah (upload) file adendum Dokumen
Kualifikasi kurang dari 2 (dua) hari sebelum batas akhir
pemasukan Data kualifikasi, maka Pokja Pemilihan
wajib mengundurkan batas akhir pemasukan Data
kualifikasi.

8.4 Peserta dapat mengunduh (download) file Adendum

Dokumen Kualifikasi (apabila ada) melalui aplikasi
SPSE.

8.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu

penyampaian Dokumen Kualifikasi apabila ada
adendum Dokumen Kualifikasi

9. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang

Kualifikasi tercantum dalam LDK.

10. Biaya Kualifikasi 10.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk

mengikuti kualifikasi ini.

10.2 Pokja Pemilihan tidak bertanggung jawab atas kerugian

apapun yang ditanggung oleh peserta.

C. Penyiapan Data Kualifikasi

11. Bentuk Data Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa Data
Kualifikasi Kualifikasi yang telah diisi pada form isian elektronik data
kualifikasi pada aplikasi SPSE.

12. Pakta Integritas 12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan
tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi,
korupsi, dan nepotisme (KKN) termasuk
penyalahgunaan wewenang dalam pengadaan
pekerjaan konsultansi serta akan mengikuti proses
pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional.

12.2 Dengan mendaftar sebagai peserta seleksi pada suatu

paket pekerjaan melalui aplikasi SPSE, maka
peserta telah menandatangani Pakta Integritas, kecuali
untuk penyedia barang/jasa yang melakukan
Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO), badan usaha
8
 yang ditunjuk mewakili Kemitraan/ Kerja Sama Operasi
(KSO) wajib menyampaikan pakta integritas melalui
fasilitas unggahan lainnya pada form isian elektronik
data kualifikasi di aplikasi SPSE.

13. Data Isian 13.1 Pengisian Data Kualifikasi:

Kualifikasi a. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian
elektronik kualifikasi yang tersedia pada aplikasi
SPSE;
b. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia
pada aplikasi SPSE belum mengakomodir data
kualifikasi yang disyaratkan Pokja Pemilihan, maka
data kualifikasi tersebut diunggah (upload) pada
fasilitas pengunggahan lain yang tersedia pada
aplikasi SPSE;
c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara
elektronik, peserta menyetujui pernyataan sebagai
berikut:
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha
tidak masuk dalam daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka direktur utama/pimpinan perusahaan, atau
kepala cabang, atau pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama berhak mewakili badan
usaha yang bekerja sama dan badan usaha yang
diwakili bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan;
5) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan
sebagai pegawai K/L/D/P atau pimpinan dan
pengurus badan usaha sebagai pegawai K/L/D/P
yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
K/L/D/P; dan
6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi
yang tercantum dalam dokumen pengadaan.
d. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium/
kemitraan/bentuk kerjasama lain, pemasukan
kualifikasi dilakukan oleh badan usaha yang
9
 ditunjuk mewakili konsorsium/
kemitraan/bentuk kerjasama lain.

13.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta Integritas

dan mengisi form isian elektronik data kualifikasi dalam
aplikasi SPSE.

13.3 Pakta Integritas dan Data Kualifikasi dianggap telah

disetujui dan ditandatangani oleh peserta pengadaan,
kecuali untuk peserta yang melakukan Kemitraan/Kerja
Sama Operasi (KSO) Pakta Integritas dan dan Data
Kualifikasi ditandatangani oleh pejabat yang menurut
perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak
mewakili Kemitraan/KSO.

D. Pemasukan Data Kualifikasi

14. Pemasukan Data 14.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melalui aplikasi
Kualifikasi SPSE kepada Pokja Pemilihan sesuai jadwal yang
ditetapkan.

14.2 Peserta dapat mengirimkan kekurangan data kualifikasi

melalui fasilitas pengiriman data kualifikasi yang
tersedia pada aplikasi SPSE sebelum batas akhir
pemasukan data kualifikasi.

14.3 Data Kualifikasi harus disampaikan melalui aplikasi

SPSE kepada Pokja Pemilihan paling lambat pada waktu
yang ditentukan oleh Pokja Pemilihan.

14.4 Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasi

diterima Pokja Pemilihan pada aplikasi SPSE.

15. Data Kualifikasi Setelah batas akhir waktu pemasukan Data Kualifikasi, aplikasi
Terlambat SPSE menolak setiap Data Kualifikasi yang akan dikirim

E. Evaluasi Kualifikasi

16. Kerahasiaan 16.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dan

Proses dilaksanakan oleh Pokja Pemilihan secara independen.

16.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi

tidak boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak
lain yang tidak berkepentingan hingga hasil kualifikasi
diumumkan.

16.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses evaluasi

kualifikasi akan mengakibatkan ditolaknya Dokumen
Isian Kualifikasi yang bersangkutan.

10
17. Klarifikasi Dan 17.1 Dalam mengevaluasi dokumen isian kualifikasi, Pokja
Konfirmasi Pemilihan dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal
Kualifikasi yang tidak jelas dalam dokumen isian kualifikasi. Peserta
harus memberikan tanggapan atas klarifikasi. Klarifikasi
tidak boleh mengubah substansi. Klarifikasi dan
tanggapan atas klarifikasi harus dilakukan secara tertulis
(offline).
17.2 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan
dokumen isian kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat
melakukan konfirmasi kebenarannya termasuk
peninjauan lapangan kepada pihak-pihak/instansi terkait.

17.3 Hasil klarifikasi / konfirmasi dapat menggugurkan

penawaran kualifikasi.

18. Evaluasi 18.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Dokumen

Kualifikasi Kualifikasi (Form Isian Data Kualifikasi dan/atau
Formulir Isian Kualifikasi) yang dikirimkan secara
elektronik (online) melalui aplikasi SPSE, yang terdiri
atas :
a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang
dilakukan dengan Sistem Gugur; dan
b. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang
dilakukan dengan Sistem Nilai untuk menghasilkan
Calon Daftar Pendek.

18.2 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan

Bab IX Dokumen Kualifikasi ini.

18.3 Pokja Pemilihan menginputkan hasil evaluasi kualifikasi

pada aplikasi SPSE.

18.4 Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang

dari 3 (tiga) peserta maka prakualifikasi dinyatakan
gagal

19. Pembuktian 19.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi

Kualifikasi persyaratan kualifikasi dilakukan di luar aplikasi SPSE
(offline) setelah evaluasi kualifikasi/sebelum
pengumuman daftar pendek konsultan.

19.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat

keaslian dokumen dari dokumen asli atau salinan
dokumen yang sudah dilegalisir oleh pihak yang
berwenang dan meminta salinan dokumen tersebut.
Dalam pembuktian kualifikasi dapat dihadiri oleh wakil
yang menerima kuasa yang sah.

19.3 Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalaman yang

sejenis dan besaran nilai pekerjaan yang sesuai dengan
11
 nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dilakukan
dengan melihat dokumen kontrak asli dan Berita Acara
Serah Terima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN dari
pekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya.

19.4 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi

dan telah diberikan kesempatan serta tenggang waktu
yang logis dan cukup, maka peserta digugurkan dan
dimasukkan dalam daftar hitam.

19.5 Pokja Pemilihan melakukan klarifikasi dan/atau

verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila dokumen
yang digunakan dalam pembuktian kualifikasi masih
diragukan kebenarannya.

19.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan data

tidak benar/pemalsuan data/tidak dapat menunjukkan
dokumen asli atau salinan dokumen yang sudah
dilegalisir, maka peserta digugurkan, badan usaha
dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam.

19.7 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi,

kurang dari 3 (tiga) maka seleksi dinyatakan gagal.

F. HASIL KUALIFIKASI

20. Penetapan Hasil 20.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi
Kualifikasi dimasukkan oleh Pokja Pemilihan ke dalam Daftar
Pendek (shortlist) paling kurang 3 (tiga) dan paling
banyak 5 (lima) peserta dari daftar peserta yang telah
lulus pembuktian kualifikasi berdasarkan urutan
peringkat terbaik.

20.2 Pokja Pemilihan menginputkan daftar pendek

sebagaimana dimaksud pada angka 22.1 pada aplikasi
SPSE

21. Kualifikasi 21.1 Dalam hal seleksi, apabila jumlah peserta yang lulus
Ulang kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka dilakukan
pengumuman ulang prakualifikasi untuk mencari peserta
baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifikasi.
Peserta yang sudah lulus penilaian kualifikasi tidak perlu
dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan
Dokumen Kualifikasi.

21.2 Dalam hal seleksi, jika setelah kualifikasi ulang

ternyata peserta yang lulus kualifikasi masih kurang dari
3 (tiga) maka Pokja ULP melanjutkan proses
seleksi.

12
22. Undangan Peserta yang masuk dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi
kepada Peserta diundang mengambil Dokumen Pemilihan untuk memasukkan
yang Lulus penawaran.
Kualifikasi

13
 BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup 1. Nama Pokja Pemilihan :
Kualifikasi Pokja Pemilihan Penyusunan Dokumen UPL dan
UKL Pembangunan Gedung Kampus Buluran Tahun
Anggaran 2018

2. Alamat Pokja Pemilihan :

Ruang Sekretariat ULP, Gedung Rektorat Lt. 1
Universitas Jambi Jl. Lintas Jambi - Muara Bulian
Km. 15, Mendalo Indah .

3. Alamat Website :
http://lpse.unja.ac.id.

4. Paket Pekerjaan :
a. Nama Paket Pekerjaan :
Penyusunan Dokumen UPL dan UKL
Pembangunan Gedung Kampus Buluran.
b. Uraian Singkat Pekerjaan :
Pekerjaan Penyusunan Dokumen UPL dan UKL
Pembangunan Gedung Kampus Buluran, secara
rinci kegiatan jasa konsultansi ini diuraiakan dalam
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :
APBN Kementerian Riset, Teknologi, dan
Pendidikan Tinggi Tahun Anggaran 2018.
Apabila dana dalam Dokumen Anggaran yang telah
disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam
DIPA/DPA Tahun Anggaran, maka pengadaan
Barang/Jasa dapat dibatalkan dan peserta tidak akan
menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

C. Jadwal Pra Sesuai jadwal yang tercantum dalam sistem

Kualifikasi pengadaan secara elektronik.

14
D. Persyaratan 1. Peserta Kualifikasi Badan Usaha harus memiliki
Kualifikasi surat izin usaha, sebagai berikut :
a. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)
Bidang : Konsultansi Lainnya

b. Sertifikat Badan Usaha (SBU) :

Klasifikasi : Konsultansi Lainnya
Sub-Klasifikasi : Jasa Konsultansi Lingkungan
(KL401)

c. Kualifikasi : Badan Usaha Kecil

d. Izin Lainnya:
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP), Surat Izin
Tempat Usaha (SITU), Tanda Daftar Perusahaan
(TDP).

2. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Konsultansi

Asing harus memiliki bukti Izin Perwakilan Badan
Usaha Jasa Konsultansi Asing.
3. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
Tahunan). Persyarataan perpajakan ini
dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk
Internationa Competitive Bidding).
SPT Tahunan yang diminta untuk tahun 2017
4. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak kecuali bagi Penyedia yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun;
5. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis
bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha
tidak masuk dalam daftar hitam;
7. untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki
sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan
lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli
spesialis yang diperlukan, atau pengalaman
tertentu.

8. Memiliki kemampuan menyediakan personil yang

diperlukan untuk pelaksanaan pekrjaan;
15
9. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan
peralatan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pekerjaan (apabila dipersyaratkan)

10. memiliki pengalaman pekerjaan pada pekerjaan

Pengawasan Bangunan Gedung, dengan total bobot
penilaian sebesar 100%, terdiri dari :
a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan
bobot 45%;
b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang
pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaan yang
akan dikompetisikan dengan bobot 40%;
c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama
pada tingkat Kabupaten/Kota dengan bobot
10%;
d. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/
Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi DKI Jakarta)
dengan bobot 5%;
e. jumlah a), b), c), dan d)sama dengan 100%
f. dalam hal penyedia seperti butir D.4 mendapat
bobot 5%.
11. memiliki Tenaga Ahli Tetap dengan kualifikasi
keahlian dan memenuhi persyaratan, sebagai
berikut :
Pengalama
Jumlah Pendidikan n kerja pd Spesialisasi / kemam
orang Minimal dan pek sejenis Ahli puan
Jurusan dan manaje
kompleksit rial yg
as setara diperlu
(minimal) kan
Ahli Teknik
Lingkungan
S2 Team
1 Org 2 Thn Madya,
Lingkungan Leader
Sertifikat
Amdal A
Ahli
S1 Teknik Tenaga
1 Org 3 Thn Bangunan
Sipil Ahli
Gedung
Ahli
S1 Kesehatan
Kesehatan
Lingkungan/ Tenaga
1 Org 3 Thn Lingkungan/
Kesehatan Ahli
Kesehatan
Masyarakat
Masyarakat
Tenaga
1 Org S1 Sosial 3 Thn Ahli Sosial
Ahli

Tenaga
1 Org S1 Biologi 3 Thn Ahli Biologi
Ahli

Tenaga
1 Org S1 Kimia 3 Thn Ahli Kimia
Ahli

16
12. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama
Operasi/kemitraan yang memuat persentase
kemitraan dan perusahaan yang mewakili
kemitraan tersebut; dan
b. penilaian kualifikasi pada angka 1 sampai
dengan angka 6 dilakukan terhadap setiap
peserta yang tergabung dalam KSO/kemitraan;
c. penilaian kualifikasi pada angka 7 sampai
dengan angka 11 dilakukan terhadap gabungan
dari peserta yang tergabung dalam KSO/
kemitraan;
d. kecuali pada angka 10.b, penilaian dilakukan
untuk leadfirm bagi peserta yang melakukan
KSO/Kemitraan.

13. Angka 11 tidak menjadi bahan penilaian badan

usaha dalam daftar pendek penyedia jasa.

17
 BAB V
PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Penyedia Jasa Tunggal]

Dengan mendaftar sebagai peserta seleksi pada aplikasi SPSE maka peserta telah
menyetujui dan menandatangani pakta integritas

18
 [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan______________

dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________

dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi] dengan ini menyatakan bahwa:

1) tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2) akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3) apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

19
 BAB VI
ISIAN DATA KUALIFIKASI

(1) Peserta tanpa Kemitraan/KSO, berbentuk :

a. Form Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE; dan/atau
b. Formulir isian kualifikasi (tanpa kemitraan/KSO).

(2) Peserta dengan Kemitraan/KSO, berbentuk

a. Formulir isian kualifikasi (dengan kemitraan/KSO).

20
 [FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI DENGAN/TANPA KEMITRAAN/KSO]

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[diisi nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no.KTP/SIM/paspor]

Jabatan : ____________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk : ___________________[diisi nama badan usaha]

dan atas nama

Alamat : ________________
Telepon/Fax : ________________

Email : ________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/ koperasi/kemitraan/KSO

berdasarkan __________[akta pendirian/ anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan
secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi. Jika Kemitraan, maka ditambah Surat
Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi.];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/P [bagi pegawai K/L/D/P yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/P ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/P
yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/P”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

21
A. Data Administrasi

1. Nama (Badan Usaha) :

_________

2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : __________

3. No. Telepon : __________

No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Pengesahan : __________
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akte
Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Persetujuan : __________
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)

C. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha

22
 2. Direksi/pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha

D. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

1. Surat Izin Usaha________ : No. _____________ Tanggal __________
2. Masa berlaku izin : _________________________________
3. Instansi pemberi izin : _________________________________
4. Klasifikasi Usaha : _________________________________

E. Sertifikat Badan Usaha (SBU)

1. Sertifikat Badan Usaha
2. Masa berlaku izin
3. Instansi pemberi izin
4. Klasifikasi Usaha
5. Sub-Klasifikasi
6. Kualifikasi
: No. _____________ Tanggal __________
: _________________________________
: _________________________________
: _________________________________
: _________________________________
: _________________________________

F. SIUP, SITU, TDP dan Izin Gangguan (HO)

1. Surat Izin Usaha________ : No. _____________ Tanggal __________
2. Masa berlaku izin : _________________________________
3. Klasifikasi Usaha : _________________________________

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero

(untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir
c. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai
pengganti huruf b]
: _________________________
: No.__________ tanggal______
: No. __________tanggal ______

23
H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

Tahun
Tgl/bln/ Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat
No Nama
thn lahir Pendidikan pekerjaan Kerja (tahun) Keahlian dan
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Jenis
Bukti
Fasilitas/ Merk Tahun Kondisi Lokasi
No. Jumlah Kapasitas Status
Peralatan/ dan tipe pembuatan (%) Sekarang
Kepemilikan
Perlengkapan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

J. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis

dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

Pemberi Tanggal
Tugas/Pejabat
Kontrak Selesai Pekerjaan
Bidang/ Pembuat
Nama Komitmen Berdasarkan
Sub Bidang
No. Paket Pekerjaan*) Lokasi
Pekerjaan Alamat Nomor
Nilai BA Serah
Nama dan dan Kontrak
(Rp.) Terima
Telepon Tanggal

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11

*) wajib diisi untuk konsultan konstruksi

24
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(1) Untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih;
(2) Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

Pemberi Tanggal Selesai

Tugas/Pejabat Kontrak Pekerjaan
Pembuat Komitmen Berdasarkan
Nama Ringkasan

Lokasi
No. Paket Lingkup
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No / BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Bidang/ Komitmen
Nama
No. Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No/ Nila
Nama (Rencana) Kerja
Telepon Tanggal i
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]

25
 BAB VII
PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO mengikuti petunjuk dan

penggunaan aplikasi SPSE (User Guide) dan petunjuk pengisian formulir isian
kualifikasi.

II. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO
wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan
usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi.

III. Petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi

A. Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor pusat yang
dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor cabang badan
usaha yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal, nama Notaris penerbit akta pendirian
perusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan usaha yang berbentuk
Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan terakhir
badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat
perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada pembuktian
kualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti
Pemberitahuan dari Notaris selaku kuasa Direksi yang telah diajukan melalui
Sisminbakum atas Akta Perubahan terakhir.

C. Pengurus Badan Usaha

1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha,
apabila berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

D. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturan perundang-undangan.
Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan dengan praktek bisnis
internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.
Tabel Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan klasifikasi usaha

26
E. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan klasifikasi usaha.
5. Diisi dengan Sub-Klasifikasi.
6. Diisi dengan Kualfikasi Badan Usaha

F. Izin lainnya (SIUP, SITU, TDP, dan Izin Gangguan (HO))

1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

G. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/paspor, alamat pemilik saham/pesero, dan
persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak
a. Diisi NPWP badan usaha.
b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT
Tahunan.
c. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian
SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian
Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai
pemasukan Dokumen Kualifikasi.

H. Data Personalia (Tenaga ahli tetap)

Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan
(SLTP/SLTA/S1/S2/S3),jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama
pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat
keterangan terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga
ahli/teknis yang diperlukan.

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja Pemilihan)

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan,
kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik
sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masing
fasilitas/peralatan/perlengkapan. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan
pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

J. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10

(Sepuluh) Tahun Terakhir dengan Subbidang Paket Pekerjaan yang
dikompetisikan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yang
dipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari
pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/ tanggal dan nilai kontrak, tanggal
selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk
masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

27
K. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (empat) Tahun Terakhir
(untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).
Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan
nilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasi kerja
terakhir, untuk Penyedia yang telah berdiri kurang dari 3 tahun atau lebih. Untuk
Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

L. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan dan lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat
Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut
kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir.

28
 BAB VIII
BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/
KERJA SAMA OPERASI (KSO)

CONTOH

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN /

KERJA SAMA OPERASI (KSO)

Sehubungan dengan seleksi pekerjaan __________________________________ yang

pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal
_____________ 20___, maka :
_______________________________________ [nama peserta 1],
_______________________________________ [nama peserta 2],
_______________________________________ [nama peserta 3],
_______________________________________ [dan seterusnya],
bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,

1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah
_______________________
b. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaan
utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan
atas nama kemitraan/KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSO adalah:

_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),
_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),
_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),
_________________________________________ dan seterusnya.

3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing

tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari
kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masa
penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari Pokja Pemilihan atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan
bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.
29
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota kemitraan/KSO
akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian
ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar
peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikan kepada
_________________________________ [nama wakil peserta yang diberi kuasa] dalam
kedudukannya sebagai pemimpin/direktur utama perusahaan
___________________[nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari
___________________[nama peserta 2], ___________________ [nama peserta 3]
___________________[dan seterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua
ketentuan dalam semua dokumen yang akan di tandatangani.
7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak
dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tanda

tangan di ___________________ pada hari ______________ tanggal ______________
bulan ______________ , tahun ______________.

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

(______________) (______________) (______________)

dan seterusnya

(______________)
Catatan :
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel/bermaterai.

30
 BAB IX
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang terdiri dari:
1. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur;
dan
2. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk
menghasilkan Calon Daftar Pendek.

B. Penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai

berikut:
1. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :
a. direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi;
b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang
nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar;
c. pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang
namanya tidak disebutkan dalam akta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak
lain tersebut adalah pengurus/ karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang
berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang yang sah dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi
berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar.
d. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik pada saat pembuktian kualifikasi; atau
e. pejabat yang menurut Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) berhak
mewakili kemitraan/KS
2. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
3. perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar
hitam;
5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
Tahunan). Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat
Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan
tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukan
Dokumen Kualifikasi.
[Persyaratan perpajakan dikecualikian untuk Penyedia asing (khusus untuk
International Competitive Bidding)];
6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam
kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak;
7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;

31
 8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;
9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;
10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:
a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat
persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut;
b. evaluasi persyaratan administrasi kualifikasi pada angka 1 sampai dengan angka 8
dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama
Operasi/kemitraan;
11. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan
khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu, apabila
disyaratkan. Untuk Badan Usaha yang bermitra, persyaratan ini disyaratkan bagi
perusahaan yang melaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau
persyaratan lainnya tersebut;
12. [bagi peserta untuk pekerjaan kompleks yang akan melakukan kemitraan/kerja sama
operasi, maka Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi wajib di akta
notariskan]

C. Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi dilanjutkan dengan

melakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi.

D. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi maka
seleksi dinyatakan gagal.

E. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian pengalaman

perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara serta kedudukan
peserta sebagai berikut:
1. Pengalaman pada pekerjaan sejenis;
Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai dengan
yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK) Huruf D angka 2 Jumlah
paket pengalaman perusahaan yang paling banyak dijadikan pembanding untuk
mendapatkan nilai. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam
LDK. Rumusan penghitungan sebagai berikut:

Keterangan:
X = Nama perusahaan peserta kualifikasi
NP = Nilai Pengalaman
JPP = Jumah Pengalaman Perusahaan
Contoh :
Jumlah Paket
Nama Bobot
Pengalaman Nilai Pengalaman
Perusahaan (40-55%)
Sejenis
1 2 3 4

PT. A 20 40%

32
 PT. B 10 40%

PT. C 40 40%
(tertinggi)

2. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikan dengan nilai
pekerjaan yang akan dikompetisikan, dihitung berdasarkan nilai kontrak tertinggi.
Nilai kontrak kontrak tertinggi yang sama degan atau lebih besar dari HPS diberi nilai
maksimal dan tetap (dapat dikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaan
dilaksanakan). Nilai kontrak yang kurang dari HPS, diberi nilai dengan cara
membandingkan nilai kontrak tersebut dengan nilai HPS paket pekerjaan.
Rumusan perhitungan sebagai berikut:

a) Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS.

b) Untuk nilai kontrak kurang dari HPS.

Keterangan :
NKPS = Nilai Kesesuaian Pekerjaan Sejenis

Contoh :
HPS = Rp 500.000.000,-
Nama NPT Bobot NKPS
Perusahaan (Rp) (35-45%)
1 2 3 4
PT. A 1.000.000.000 45% 45
PT. B 550.000.000 45% 45
PT. C 400.000.000 45% 36

3. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkat Kabupaten/Kota;

Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sesuai pada
tingkat Kabupaten/Kota. Jumlah paket pengalaman perusahaan yang paling banyak
pada tingkat Kabupaten/Kota tersebut, dijadikan pembanding untuk mendapatkan
nilai. Nilai yang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Rumusan
penghitungan sebagai berikut:

33
 Keterangan:
X = Nama perusahaan
NPL = Nilai Pengalaman di Lokasi
JPPL = Jumlah Pengalaman Perusahaan di Lokasi

Contoh :

a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, yang berada di Provinsi Y.

Jumlah Paket
Pengalaman Nilai Pengalaman Sejenis
Nama Bobot
Sejenis pada pada Kabupaten/Kota
Perusahaan (5-15%)
Kabupaten/Kota (NPL)
__________
1 2 3 4

PT. A 10 10%
(tertinggi)

PT. B 6 10%

PT. C 8 10%

b) Lokasi pekerjaan di wilayah Provinsi DKI Jakarta

Untuk jumlah paket pengalaman sejenis di wilayah Provinsi DKI Jakarta, tidak
dibedakan wilayah administrasi di bawahnyanya.

Jumlah Paket
Nilai Pengalaman Sejenis
Nama Pengalaman Bobot
pada Kabupaten/Kota
Perusahaan Sejenis di Provinsi (5-15%)
(NPL)
DKI Jakarta
1 2 3 4

PT. A 10 10%
(tertinggi)

PT. B 6 10%

PT. C 8 10%

4. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, kecuali Provinsi DKI

Jakarta).

34
 Contoh:
a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, Provinsi Y.

Nama Domisili Bobot Nilai Domisili

Perusahaan Perusahaan Induk (5%) (Bobot x 100)
1 2 3 4
PT. A Provinsi Y 5% 5
PT. B Kabupaten X 5% 5
PT. C Provinsi DKI 5% 0

b) Lokasi pekerjaan di Kota Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta.

Nama Domisili Bobot Nilai Domisili

Perusahaan Perusahaan Induk (5%) (Bobot x 100)
1 2 3 4
PT. A Provinsi Y 5% 0
PT. B Kabupaten X 5% 0
PT. C Provinsi DKI 5% 0

5. Jumlah bobot 1, 2, 3, dan 4 sama dengan 100%

Contoh:
Nilai
Pengalaman
Nama Nilai Nilai
NKPS Sejenis pada Total
Perusahaan Pengalaman Domisili*)
Kabupaten/Kot
a
Bobot 40% Bobot 45% Bobot 10% Bobot 5% 100%
1 2 3 4 5 6
PT. A 20 45 10 5 80
PT. B 10 45 6 5 66
PT. C 40 36 8 0 84
*) Lihat contoh pada angka 4 huruf a)

F. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai Calon Daftar
Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.

G. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksi
dinyatakan gagal.

H. Pokja Pemilihan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen

Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada aplikasi SPSE dalam
hal:
1. kelengkapan Data Kualifikasi; dan
2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.

35
I. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,
peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

J. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja Pemilihan dapat
meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh
mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikirmkan melalui aplikasi SPSE.

K. Evaluasi Kualifikasi belum merupakan kompetisi maka data kualifikasi yang kurang
dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Data Kualifikasi.

36