KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PUSPA

MEDIKA
Dsn. Pasar Alas Rt/Rw: 03/22 Garahan-Jember
Telp: (0331) 754-1117 / 0812-3324-4466
Email : puspamedika18@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PUSPA MEDIKA

Nomor: 440/2159/424.072.07/2022

TENTANG

PELAYANAN RUJUKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PUSPA MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai

dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang-undangan;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
perlu ditetapkan keputusan kepala klinik tentang
pelayanan rujukan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

Tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2021 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
keselamatan pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PUSPA

MEDIKA TENTANG PELAYANAN RUJUKAN DI KLINIK PUSPA
 MEDIKA
KESATU : Pelayanan rujukan di Klinik Pratama Rawat Inap Puspa
Medika sebagai mana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini
KEDUA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan Surat
Keputusan ini dibebankan pada anggaran klinik Pratama Rawat
Inap Puspa Medika
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan Surat Keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Jember

Pada tanggal 4 Juli 2022

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PUSPA MEDIKA

Puspa Ningrum
 LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA KLINIK
PRATAMA RAWAT INAP
PUSPA MEDIKA
PUSPA MEDIKA

NOMOR : /
TENTANG : PELAYANAN RUJUKAN
TANGGAL : 04 JULI 2022

KEBIJAKAN PELAYANAN RUJUKAN DI KLINIK PUSPA MEDIKA

1. Klinik melakukan proses rujukan jika kebutuhan pasien akan pelayanan
tidak dapat dipenuhi, pasien harus dirujuk kefasilitas kesehatan yang
mampu menyediakan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien, baik ke
FKTRL atau klinik lain, homecare dan paliatif.
2. Rujukan dapat berupa rujukan gawat darurat dan rujukan non gawat
darurat (rutin) sesuai indikasi pasien
3. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi
pasien dituangkan dalam surat pengantar rujukan, yang meliputi:
- Kondisi klinis pasien,
- Prosedur
- Pemeriksaan yang telah dilakukan
- Kebutuhan pasien lebih lanjut
4. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur termasuk
alternative rujukan sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan ditempat rujukan pada saat yang tepat.
5. Petugas yang mendampingi pasien selama proses rujukan adalah
petugas yang terlatih kegawat daruratan
6. Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan
untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKRTL
7. Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilsasi sesuai dengan standar
rujukan
8. Pasien / keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi
tentang rencana rujukan, meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan
yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika
ada ,sehingga pasien atau keluarga dapat memutuskan fasilitas mana
yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
9. Jika pasien perlu dirujuk kefasilitas kesehatan yang lain, wajib
diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan
sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya.
10. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani termasuk pilihan fasilitas kesehatan rujukan
selama proses rujukan
a. Selama proses rujukan pasien secara langsung, member asuhan
yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas
kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
b. Pada saat serah terima ditempat rujukan, petugas yang mendampingi
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR / situation,
background, assessment, recomendation)tentang kondisi pasien
kepada petugas penerima transfer pasien.

Ditetapkan di Jember

Pada tanggal : 04 Juli 2022

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PUSPA MEDIKA

PUSPA NINGRUM