FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

: 440 / /UPT
No. Dokumen Kp.Bali/SOP/I/202
SOP 1
No. Revisi : 02
Tanggal Terbit : Januari 2021
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS drg. Popong Solihat
KAMPUNG BALI NIP 19740227 200212 2 002
1. Pengertian Tindakan dokumentasi / pengisian formulir sebagai alat bukti bahwa pasien
telah menerima informasi mengenai penyakitnya dan bersedia untuk dirujuk ke
fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk mengisi form persetujuan rujukan
3. Kebijakan
4. Referensi PMK 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
6. Langkah-langkah 1. Memberikan informasi kepada pasien/keluarga pasien bahwa pasien
mengenai diagnosis penyakitnya ( khusus untuk penyakit baru )
2. Memberikan pengertian pada pasien/ keluarga pasien tentang keterbatasan
layanan dipuskesmas, sehingga harus dirujuk
3. Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak dirujuk
4. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir persetujuan/ penolakan
rujukan disaksikan oleh medis/ paramedis yang bertugas
5. Medis/ paramedis pemberi penjelasan menandatangani formulir
persetujuan/ penolakan rujukan
6. Dokumentasi

7. Diagram Alir
Memberikan Memberikan Memberikan
informasi pengertian informasi
mengenai tentang mengenai resiko
diagnosis keterbatasan bila tidak
penyakit layanan dirujuk

Tanda tangan Mengisi

formulir formulir
Dokumentasi persetujuan atau persetujuan/pen
penolakan olakan rujukan
8. Hal-hal yang perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait BP Umum, R.KIA, BP Gigi, R.Tindakan
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman historis
perubahan