PERSETUJUAN / PENOLAKAN

RUJUKAN
No. Dok : 006/SOP.03.DOK-
INT/SBT/2022

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 2 Februari 2023

Halaman : 3 Halaman

PUSKESMAS PUSKESMAS dr. Kurata’ain, S.Ag

SEBATUNG SEBATUNG NIP. 19771228 200604 2 017

Tindakan dokumentasi / pengisian formulir sebagai alat

bukti bahwa pasien telah menerima informasi mengenai
1. Pengertian
penyakitnya dan bersedia / menolak untuk dirujuk ke
fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi
Sebagai pedoman petugas dalam melengkapi surat
2. Tujuan persetujuan / penolakan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang dituju.
SK Kepala Puskesmas Nomor 006/SK.DOK-
3. Kebijakan
INT/SBT/2023 tentang Pelayanan Rujukan Gawat Darurat
1. Permenkes no. 001 tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
2. Permenkes no. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
4. Referensi
Pasien
3. Permenkes no. 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
1. Alat : ATK
5. Alat dan Bahan
2. Bahan : Surat persetujuan / penolakan rujukan
1. Memberikan informasi kepada pasien/keluarga pasien
mengenai diagnosis penyakitnya ( khusus untuk
penyakit baru )
2. Memberikan pengertian pada pasien/ keluarga pasien
6. Langkah - langkah
tentang keterbatasan layanan dipuskesmas, sehingga
harus dirujuk
3. Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak
dirujuk

1
 4. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir
persetujuan/ penolakan rujukan disaksikan oleh medis/
paramedis yang bertugas
5. Medis/ paramedis pemberi penjelasan
menandatangani formulir persetujuan/ penolakan
rujukan
6. Dokumentasi

Memberikan informasi
diagnosis penyakit
pasien

Memberikan pengertian pada pasien/ keluarga

pasien tentang keterbatasan layanan dipuskesmas,
sehingga harus dirujuk

Memberikan informasi mengenai resiko bila tidak

dirujuk

7. Diagram Alir
Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir
persetujuan/ penolakan rujukan disaksikan oleh
medis/ paramedis yang bertugas

Medis/ paramedis pemberi penjelasan

menandatangani formulir persetujuan/ penolakan
rujukan

Dokumentasi

8. Hal-hal yang perlu

Pasien yang dirujuk sesuai dengan kebutuhan
diperhatikan
1. Puskesmas Sebatung
9. Unit terkait
2. Rumah Sakit Tujuan
1. Surat rujukan
10. Dokumen terkait
2. Sureat persetujuan / penolakan rujukan
11. Rekam Histori

2
 Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan