PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN / KELUARGANYA

DAN PEMBERIAN PERSETUJUAN SERTA PENOLAKAN

TERHADAP TINDAKAN MEDIS YANG AKAN DILAKUKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD Hj. ANNA
LASMANAH
BANJARNEGARA 5.05.03.087

Ditetapkan,
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional Direktur RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara

dr. Agung Budianto, M.Kes

NIP. 19700907 200212 1 008

Pengertian 1. Informed Consent adalah pernyataan persetujuan atau

penolakan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas
dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Informasi adalah pemberian keterangan baik secara lisan
maupun dengan tulisan.
3. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat diagnostik
terapeutik yang dilakukan terhadap pasien.

Tujuan 1. Memberikan pedoman kepada petugas dalam memberikan

informasi terhadap tindakan medis yang akan dilakukan.
2. Memberikan pedoman kepada pasien / keluarganya terhadap
pemberian persetujuan atau penolakan terhadap tindakan
medis yang akan dilakukan.

Kebijakan Berkas rekam medis rawat inap harus diisi secara jelas, benar,
lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang.

Prosedur 1. Petugas perawat jaga pada bangsal perawatan menyediakan

form dan alat tulis untuk kepentingan pemberian persetujuan
atau penolakan tindakan medis.
2. Dokter yang akan melakukan tindakan medis memberikan
informasi sejelas-jelasnya kepada pasien / keluarganya.
3. Pasien / keluarganya yang sudah mendapatkan informasi
secara jelas terhadap tindakan medis yang akan dilakukan
memberikan persetujuan atau penolakan dengan cara
mengisi form yang sudah disediakan oleh petugas.
4. Dokter yang memberikan informsi atau yang akan melakukan
tindakan medis menulis jenis tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien serta menandatangani form sesuai
dengan keputusan yang diambil oleh pasien / keluarganya
( form persetujuan / penolakan tindakan medis ).

5. Pasien / keluarganya memberikan tanda tangan dan menulis

nama terang pada form yang disediakan.
 PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN / KELUARGANYA
DAN PEMBERIAN PERSETUJUAN SERTA PENOLAKAN
TERHADAP TINDAKAN MEDIS YANG AKAN DILAKUKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD Hj. ANNA
LASMANAH
BANJARNEGARA 5.05.03.087

6. Perawat jaga yang mendampingi saat informasi diberikan

kepada pasien menandatangani dan menulis nama terang

Unit Terkait 1. Komite Medis

2. Staf Medis Fungsional
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Bedah Sentral