PASIEN YANG MENYETUJUI / MENOLAK TINDAKAN

ATAU PROGRAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit Tk. IV 13.07.01 SPO/VLVI/I/2019 A 1 dari 2

Wirabuana
JL. Sisingamangaraja
Telp (0451) 411903/421575
Email:rs.wirabuanapalu@yahoo.co.i
d

Ditetapkan,
Kepala Rumkit Tk. IV 13.07.01

Wirabuana
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal Terbit
9 Januari 2019

dr. Dudy Kusmartono, Sp.B

Mayor Ckm NRP 11010016080375

Pengertian Persetujuan atau penolakan atas tindakan / prosedur medis

dan penunjang adalah keputusan keluarga untuk
menyetujui / menolak anjuran dokter pemeriksa untuk
melakukan tindakan medis dan penunjang atas indikasi yang
jelas .

Tujuan Sebagai acuan persetujuan atas usulan dokter melakukan

satu tindakan medis dan penunjang.

Kebijakan Setiap program dan perkembangan pasien harus di Informed

Consentkan, Pernyataan setuju atau ijin dari seseorang
(pasien) yang diberikan dengan bebas, rasional tanpa
paksaan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang
tindakan kedokteran yang dimaksud.

Prosedur 1. Pasien telah di periksa oleh dokter spesialis yang

merawat atau dokter umum dan pasien harus menjalani
satu tindakan atau prosedur medis tertentu untuk tujuan
diagnostik, pengamanan atau perbaikan keadaan umum
pasien

2. Pasien atau keluarga yang berkompeten ( Orang tua,

suami, istri, saudara kandung ) telah wajib mendapatkan
penjelasan dari dokter spesialis yang merawat atau
dokter umum mengenai diagnosa,rencana tindakan atau
 PASIEN YANG MENYETUJUI / MENOLAK TINDAKAN
ATAU PROGRAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit Tk. IV 13.07.01 SPO/VLVI/I/2019 A 2 dari 2

Wirabuana
JL. Sisingamangaraja
Telp (0451) 411903/421575
Email:rs.wirabuanapalu@yahoo.co.i
d

prosedur medis yang akan dilakukan,serta hal – hal lain

berkaitan dengan keadaan umum pasien,termasuk
resiko atau bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan
atau prosedur medik tersebut di atas

3. Pasien atau keluarga yang berkompeten

menandatangani formulir persetujuanatau penolakan
menjalani tindakan atau prosedur medis tersebut setelah
mendapat penjelasan dari dokter spesialis yang merawat
atau dokter umum tetap disertai saksi-saksi dari kedua
belah pihak termasuk pihak rumah sakit

4. Setelah pihak keluarga pasien menyetujui tindakan

medis yang akan dilakukan terhadap pasien, perawat
rawat inap memberitahukan kepada dokter umum
5. Dokter umum memberitahukan via telepon kepada
dokter spesialis yang merawat pasien tentang
persetujuan tindakan dan meminta jadwal pelaksanaan
tindakan serta menanyakan kapan waktunya akan
dilakukan tindakan medis dan instruksi yang akan
dilakukan untuk persiapan sebelum dilakukan tindakan
tersebut

6. Dokter umum menulis dalam rekam medis mengenai

rencana tindakan tersebut dan instruksi yang diberikan
oleh dokter spesialis yang merawat dengan jelas dan
benar beserta tanggal, waktu disertai dengan paraf
dokter umum.medis dan instruksi yang akan dilakukan
untuk persiapan sebelum dilakukan tindakan tersebut

7. Dokter umum menulis dalam rekam medis mengenai

rencana tindakan tersebut dan instruksi yang diberikan
oleh dokter spesialis yang merawat dengan jelas dan
benar beserta tanggal, waktu disertai dengan paraf
dokter umum.
 PASIEN YANG MENYETUJUI / MENOLAK TINDAKAN
ATAU PROGRAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Rumah Sakit Tk. IV 13.07.01 SPO/VLVI/I/2019 A 3 dari 2

Wirabuana
JL. Sisingamangaraja
Telp (0451) 411903/421575
Email:rs.wirabuanapalu@yahoo.co.i
d

Unit Terkait Semua Instalasi pelayanan medis dan penunjang medis