1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU

RUMAH SAKIT TK IV dr.YANTO,Sp.OT 13.07.04 POSO

BAB I
PENDAHULUAN
1. DEFINISI
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau
tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja / tak direncanakan, dengan arah jatuh
ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi
faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Asesmen pasien risiko jatuh adalah suatu proses yang dilakukan oleh perawat
untuk menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien
serta bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai dengan prosedur.

2. TUJUAN
Tujuannya sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien,
dengan cara :
a. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.
b. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
c. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang
berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
d. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif.

1
 2

BAB II
RUANG LINGKUP

3. Penggunaan Asesmen Resiko Jatuh

Asesmen pasien risiko jatuh yang digunakan di Rumah Sakit Tingkat IV dr.
Yanto, Sp.OT Poso ada 2 macam yaitu :

a. Asesmen risiko jatuh pada Dewasa

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA

NAMA : _____________ NO. RM : ______________RUANGAN / KAMAR: _____

SKALA MORSE ( MORSE FALLS SCALE/MFS)

Risiko Skala Tgl /Jam Tgl/Jam Tgl/jam Tgl/Jam

Riwayat jatuh, yang baru Tidak 0

atau dalam bulan terakhir Ya 25
Alat bantu jalan :
 Bed rest/dibantu 0
perawat
 Penopang, 15
tongkat/walker
 Furnitur 30
Memakai terapi Tidak 0
heparin lock/ IV Ya 25
Cara
berjalan/berpindah
 Normal/bedrst/ 0

2
 3

imobilisasi
 Lemah 15
 Terganggu 30
Status mental
 Orientasi sesuai 0
kemampuanDiri
 Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL
NAMA JELAS &
TTD PENILAI

Keterangan :
Skor 0-24 : Tidak beresiko
Skor 25-50 : Risiko Rendah
Skor ≥51 : Risiko tinggi

b. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak

Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut:

PENILAIAN RISIKO JATUH HARIAN PADA PASIEN ANAK

NAMA : _______NO. RM : _____RUANGAN / KAMAR: _____

SKALA HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam

Umur <3 Tahun 4

3-7 tahun 3
7-18 tahun 2
Jenis Kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
3
 4

Perubahan dalam 3
oksigenisasi (masalah
sal.Nafas,anemia)
dehidrasi,anoreksia,sa
kitkepala,sinkop.
Kelainan 2
psikis/perilaku
Diagnosa lain 1
Faktor Riwayat jatuh dari 4
Lingkungan tempat tidur saat bayi-
anak
Pasien menggunakan 3
alat bantu atau box
Pasien berada ditempat 2
tidur
Diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 0-24 jam 3
operasi/obat Dalam 25-48 jam 2
penenang/efek  48 jam 1
anestesi
Penggunaan Obat Bermacam-macam 3
obat digunakan: Obat
sedatif,hipnotik,barbitur
at,fenotiazin,antidepres
an,laksatif,diuretik,nark
otik
Salah satu dari 2
pengobatan diatas
Pengobatan lain 1
TOTAL
NAMA JELAS & TTD PENILAI

4
 5

Keterangan :
Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥12 : Risiko tinggi untuk jatuh
Skor minimal :7
Skor Maksimal : 23

5
 6

BAB III
TATA LAKSANA
4. Prosedur
a. Asesmen awal / skrining
1) Perawat akan melakukan penilaian Awal dengan Asesmen Risiko Jatuh
saat pasien masuk rawat inap yang ada dalam Form Asesmen Awal
Keperawatan kemudian dicatat dalam asesmen Risiko Jatuh harian
2) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat
dalam Rencana Keperawatan dalam waktu 2 jam setelah skrining.
b. Asesmen ulang
1) Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh
Asesmen resiko jatuh diulang :
a) Setiap 24 jam
b) Pasien jatuh
c) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk
pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
d) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
2) Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana
Keperawatan akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil
asesmen
3) Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan
skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.

5. Instruksi dalam melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian

a. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor
pada setiap kriteria „risiko‟ yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai
untuk menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.
b. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut.
1) Skala Morse :
Skor 0-24 : Tidak beresiko
Skor 25-50 : Risiko Rendah
Skor ≥51 : Risiko tinggi
2) Skala Humpty Dumpty :
Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh
6
 7

Skor ≥12 : Risiko tinggi untuk jatuh

c. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur
Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
1) Kategori risiko jatuh
2) Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
d. Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai
harus optimal.
e. Dokumentasi / pencatatan
Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan
Asesmen Risiko Jatuh Harian
f. Komunikasi Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas
akan melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko
jatuh kepada perawat jaga Asesmen ulang
1) Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang
bertugas setiap harinya
Asesmen resiko jatuh diulang lagi bila berikutnya.
a) Pasien jatuh
b) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk
pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
c) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

6. Petunjuk penggunaan Asesmen Risiko Jatuh MORSE

Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk atau selama di rumah sakit,
atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti
pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25, Jika pasien tidak mengalami
jatuh, berikan skor 0.
a. Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika
pasien menggunakan alat penopang/tongkat, berikan skor 15. Jika pasien
dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
b. Terapi Heparin lock/IV :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 25, Jika tidak, berikan skor 0.

7
 8

c. Gaya berjalan :
1) Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan, mengalami kesulitan
untuk bangun dari kursi, menggunakan tangan kursi untuk mendorong
tubuhnya, kepala merunduk, pandangan mata terfokus pada lantai,
memerlukan bantuan sedang- total untuk menjaga keseimbangan dengan
berpegangan pada perabot, orang atau alat bantu berjalan, atau langkah-
langkah pendek, berikan skor 30
2) Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah, pasien membungkuk,
tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau
memerlukan bantuan ringan untuk berjalan, dan langkah-langkahnya
pendek, berikan skor 15
3) Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
d. Status mental : Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuan berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap
kemampuan fisiknya, berikan skor 15 . jika kemampuan asesmen pasien
sesuai dengan kemampuan sebenarnya berikan skor 0.

7. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien

a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan
c. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
d. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
e. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci
f. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat
bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi
gerak (mechanical restraint)
g. Menggunakan sandal anti licin
h. Pastikan pencahayaan adekuat
i. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
j. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan

8
 9

k. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,

antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan
dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu
l. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien
dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.
m. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
n. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo
dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
o. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan
p. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
q. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya

8. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Resiko Sedang dan Tinggi

a. Berikan tanda di depan kamar pasien atau tempat tidur pasien untuk identifikasi
pasien risiko jatuh
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
c. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
d. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan ketat
e. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
f. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
g. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan
keluarga
h. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu dari
rumah (seperti tongkat, alat penopang)
i. Nilai kebutuhan akan fisioterapi
j. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
k. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan baik

9
 10

9. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien Anak

a. Orientasikan pasien dan keluarga terhadap ruangan.
b. Tempatkan tempat tidur pada posisi rendah dengan rem kecuali pengobatan
mengharuskan sebaliknya. Setelah prosedur tempat tidur akan dikembalikan ke
posisi rendah.
c. Semua tempat tidur harus mempunyai pengaman samping yang penuh.
Pengaman samping tempat tidur akan ditinggikan bila anak tidak diawasi.
Kecuali: situasi perawatan pasien kritis tertentu yang memerlukan pengaman
tempat tidur tetap direndahkan untuk memudahkan selang, drain dan/atau
perlengkapan lainnya. Seperti biasa, keselamatan pasien adalah paling penting
dan langkah-langkah keselamatan akan dilakukan untuk menjamin bahwa anak
aman, misalnya : kehadiran permanen dari perawat.
d. Semua pasien di bawah usia 3 tahun akan ditempatkan ditempat tidur bayi
yang sisi-sisinya tinggi.
e. Nurse call ( di ruang VIP) (pastikan pasien bisa menggunakannya), meja
samping tempat tidur, telepon dan peralatan lain yang sering digunakan
diletakkan dalam jangkauan pasien, sesuai dengan perkembangannya.
f. Bantuan sensorik, contoh: kaca mata, alat bantu dengar, dsb akan dapat
dijangkau oleh pasien.
g. Berikan bantuan yang sesuai kepada anak yang memerlukan alat bantu
(misalnya tongkat).
h. Pasien yang bisa berjalan harus memakai sepatu atau alas kaki yang anti selip.
Pasien akan ditemani ketika ambulasi untuk pertama kalinya untuk setiap kali
status klinis mereka menandakan bahwa mereka sedang berisiko jatuh.Hal ini
termasuktetapi tidak terbatas padaefek samping obat, gangguan neurologisdan
/atau tahapperkembangan.
i. Anak yang sedang dipindahkan menggunakan brankar atau tempat tidur bayi
harus menggunakan pengaman samping tempat tidur setiap saat sebagai
perhatian keselamatan; anak-anak yang dipindahkan dari unit harus diawasi
terus menerus.
j. Anak-anak yang berada di ruang bermain harus diawasi terus menerus.
k. Anak-anak dan bayi tidak boleh ditempatkan atau diijinkan bermain di area
yang tidak aman seperti di jendela, di atas meja, dekat tangga darurat, dsb.
l. Jaga kamar dan lorong/koridor bebas dari bahaya.

10
 11
m. Nyalakan lampu malam selama dinas malam.
n. Bantu eliminasi yang dibutuhkan
o. Implementasikan evaluasi pengobatan yang memudahkan pasien jatuh.
p. Edukasi pasien dan keluarga mengenai intervensi pencegahan jatuh
10. Intervensi Pasien Risiko Jatuh Untuk Anak
Intervensi Risiko Rendah Jatuh
1. Orientasi ruangan
2. Posisi tempat tidur rendah dan ada
remnya
3. Ada pengaman samping tempat
tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman
mempunyai luas tempat tidur yang
cukup untuk mencegah tangan dan
kaki atau bagian lain terjepit
4. Menggunakan alas kaki yang tidak
licin untuk pasien yang dapat
berjalan
5. Nilai kemampuan untuk ke kamar
mandi & bantu bila dibutuhkan
6. Akses untuk menghubungi petugas
kesehatan mudah dijangkau,
jelaskan kepada pasien fungsi alat
tersebut
7. Lingkungan harus bebas dari
peralatan yang mengandung resiko
8. Penerangan lampu harus cukup
9. Penjelasan pada pasien dan
keluarga harus tersedia
10. Dokumen pencegahan pasien jatuh
ini harus berada pada tempatnya
11
Intervensi RisikoTinggi Jatuh
1. Pakailah gelang resiko jatuh
berwarna kuning.
2. Terdapat tanda peringatan
pasien resiko jatuh
3. Penjelasan pada pasien atau
orangtuanya tentang protokol
pencegahan pasien jatuh
4. Cek pasien minimal setiap
satu jam
5. Temani pasien pada saat
mobilisasi
6. Tempat tidur pasien harus
disesuaikan dengan
perkembangan tubuh pasien
7. Pertimbangkan penempatan
pasien, yang perludiperhatikan
diletakan di dekat nurse
station
8. Perbandingan pasien dengan
perawat 1:3, libatkan keluarga
pasien sementara
perbandingan belum memadai
9. Evaluasi terapi sesuai.
Pindahkan semua peralatan
yang tidak dibutuhkan keluar
12

ruangan.
10. Pencegahan pengamanan
yang cukup, batasi di tempat
tidur

11. Biarkan pintu terbuka setiap

saat kecuali pada pasien yang
membutuhkan ruang isolasi
12. Tempatkan pasien pada
posisi tempat tidur yang
rendah kecuali pada pasien
yang ditunggu keluarga
13. Semua kegiatan yang
dilakukan pada pasien harus
didokumentasikan.

12
 13

BAB IV
PENUTUP
Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan
Asesmen Risiko Jatuh Harian.
Bentuk komunikasinya, Saat pergantian jam kerja, setiap perawat
yang bertugas akan melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani
asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya.

Kepala Rumah Sakit TK. IV

dr. Yanto, Sp.OT 13.07.04 Poso

dr. Marles Edy Wanto Haloho

Mayor Ckm NRP 11040000780875

13