TUGAS INDIVIDU

RENCANA KEPERAWATAN BERDASARKAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI, SLKI, DAN SIKI)

Mata Kuliah: Keperawatan Kritis

Dosen Pengampu: Bapak Supirno, S.Kep., Ns., M.Kep.

Disusun Oleh:
NUR FAJRIN
NIM. PO7120323135

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI D4 RPL AHLI JENJANG KEPERAWATAN POSO
TAHUN 2024
A. TUGAS
Buatlah rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan dengan
memenuhi unsur OTEK (Observasi, Terapeutik, Edukasi, dan Kolaborasi):

1. Infeksi, Risiko Tinggi terhadap (sepsis)

2. Kurang Pengatahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan
3. Nutrisi, Perubahan: Kurang dari kebutuhan tubuh
4. Kekurangan volume cairan
B. RENCANA KEPERAWATAN
1. Risiko Infeksi (D.0142)

No SDKI SLKI SIKI

1 RISIKO INFEKSI (D.0142) Tingkat Infeksi (L.14137)
Kategori: lingkungan Definisi
Derajat infeksi berdasarkan
Subkategori: keamanan dan proteksi observasi atau sumber
informasi.
Definisi:
Beresiko mengalami peningkatan terserang Kriteria Hasil
organisme patogenik 1. Kebersihan tangan
meningkat
Faktor resiko 2. Kebersihan badan
1. Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus) meningkat
2. Efek prosedur infasif 3. Nafsu makan
3. Malnutrisi meningkat
4. Peningkatan paparan organisme patogen 4. Demam menurun
lingkungan 5. Kemerahan menurun
5. Ketidak adekuatan pertahanan tubuh 6. Nyeri menurun
primer: 7. Bengkak menurun
a. Gangguan peristaltik 8. Vesikel menurun
b. Kerusakan integritas kulit 9. Cairan berbau busuk
c. Perubahan sekresi pH menurun
d. Penurunan kerja siliaris 10. Sputum berwarna hijau
e. Ketuban pecah lama menurun
f. Ketuban pecah sebelum waktunnya 11. Drainase purulent
g. Merokok menurun
h. Status cairan tubuh 12. Piuna menurun
6. Ketidak adekuatan pertahanan tubuh 13. Periode malaise
sekunder: menurun
a. Penurunan Hb 14. Periode menggil
b. Imununosupresi menurun
1. Pencegahan Infeksi
Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan resiko terserang
organisme patogenik
Tindakan:
Observasi
a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
b. Pertahankan tehnik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
2. Dukungan Perawatan Diri: Mandi
Definisi: Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri.
Tindakan:
Observasi
a. Monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit dan
kuku)
Terapeutik
a. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
 c. Leukopenia
d. Supresi respon inflamasi
e. Vaksinisasi tidak adekuat
Kondisi klinis terkait
1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif kronik
4. Diabetes mellitus
5. Tindakan infasif
6. Kondisi penggunaan terapi steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban pecah sebelum waktunya
9. Kanker
10. Leukimia
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati
15. Lelargi menurun
16. Gangguan kognitif Edukasi
menurun a. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap
17. Kadar sel darah putih kesehatan.
membaik
18. Kultur darah membaik Kolaborasi
19. Kultur urine membaik Tidak tersedia.
20. Kultur sputum
membaik 3. Manajemen Lingkungan Definisi:
21. Kultur area luka Definisi: Memfasilitasi dan mengelola lingkungan untuk
membaik mendapatkan manfaat terapeutik, stimus sensorik, dan
22. Kultur feses membaik kesejahteraan psikologis.
Tindakan:
Observasi
a. Indetifiksi keamanan dan kenyaman lingkungan
Terapeutik
a. Atur posisi furniture dengan rapi dan terjangkau.

Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga/pengunjung tentang upaya
pencegahan

Kolaborasi
Tidak tersedia

4. Manajemen Nutrisi
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang
seimbang.

Tindakan:
Observasi
a. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

Terapeutik
 a. Lakukan Oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
Edukasi
a. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik, jika perlu.

5. Manajemen Medikasi
Observasi
a. Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
b. Identifikasi masa kadaluarsa obat
c. Identifikasi pengetahuan dan kemampuan menjalani program
pengobatan
d. Monitor keefektifan dan efek samping pemberian obat
e. Monitor tanda dan gejala keracunan obat
f. Monitor darah serum (mis. elektrolit, protombin) jika perlu
g. Monitor kepatuhan menjalani program pengobatan

Terapeutik
a. Fasilitasi perubahan program pengobatan, jika perlu
b. Sediakan sumber informasi program pengobatan secara visual
dan tertulis
c. Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola
hidup akibat program pengobatan

Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelola obat (dosis,
penyimpanan, rute dan waktu pemberian)
b. Ajarkan cara menangani atau mengurangi efek samping , jika
terjadi
c. Anjurkan menghubungi petugas kesehatan jika terjadi efek
samping obat
2. Defisit Pengetahuan (D.0111)
No SDKI
2 DEFISIT PENGETAHUAN (D. 0111)
Kategori: perilaku
Subkategori : penyuluhan dan pembelajaran
Definisi: ketiadaan atau kurangnya informasi
kognif yang berkaitan dengan topik tertentu
Penyebab:
1. Keteratasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif
1. Menanyakan masalah yang dihadapi
Objektif
1. Menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran
2. Menunjukan presepsi yang keliru terhadap
masalah
Gejala dan tanda minor:
Subektif
tidak tersedia
SLKI
Tingkat pengetahuan (L.12111)
Definisi
Kecukupan informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu.
Kriteria Hasil
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat
2. Verbalisasi minat dalam belajar
meningkat
3. Kemampuan menjelskan
pengetahuan tentang suatu topik
meningkat
4. Kemampuan menggambarkan
pengalaman sebelum yang sesuai
dengan topik meningkat
5. Perilaku sesuai dengan pengetahuan
meningkat
6. Pertanyaan tentang masalah yang
dihadapi menurun
7. Persepsi yang keliru terhadap
masalah
8. Menjalani pemeriksaan yang tidak
tepat menurun
9. Perilaku membaik
SIKI
1. Edukasi Kesehatan
Definisi:
Mengajarkan pengelolaan faktor resiko penyakit
dan perilaku hidup bersih serta sehat
Tindakan:
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
b. Identifikasi faktor faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
a. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
b. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
a. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
b. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Kolaborasi
Tidak tersedia
2. Bimbingan Sistem Kesehatan
Definisi: Mengidentifikasi dan mengembangkan
kemampuan utnuk mengatasi masalah kesehatan.
Objektif Tindakan:
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat Observasi
2. Menu jukan perilaku berlebihan (mis. Apatis, a. Identifikasi masalah kesehatan individu,
bermusughan, adikasi dan histerria) keluarga dan masyarakat.

Kondisi klinis terkait: Terapeutik

1. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien a. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan kesehatan.
2. Penyakit akut
3. Penyakit kronis Edukasi
a. Bimbing untuk bertanggung jawab
mengidentifikasi dan mengembangkan
kemampuan memecahkan masalah kesehatan
secara mandiri.

Kolaborasi
Tidak tersedia

3. Edukasi Manajemen Stress

Definisi: Mengajarkan pasien untuk
mengidentifikasi dan mengelola stres akibat
perubahan pola hidup sehari-hari.

Tindakan:
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi

Terapeutik
a. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan

Edukasi
a. Jelaskan teknik relaksasi
b. Ajarkan latihan asertif
 Kolaborasi
Tidak tersedia

4. Edukasi Latihan Fisik

Definisi: Mengajarkan aktivitas fisik reguler
untuk mempertahankan dan meningkatkan
kebugaran dan kesehatan.

Tindakan:
Observasi
a. Identifkasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi.

Terapeutik
a. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan

Edukasi
a. Jelaskan manfaat kesehatan dan efek
fisiologis olahraga.

Kolaborasi
Tidak tersedia.
3. Defisit Nutrisi (D.0019)
No SDKI
3 DEFISIT NUTRISI (D.0019)
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme.
Penyebab:
1. kurangnya asupan makanan
2. Ketidakmampuan menelan makanan
3. Ketidakmampuan mencerna makanan
4. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
5. Peningkatan kebutuhan metabolism
6. Faktor ekonomi (mis, financial tidak
mencukupi)
7. Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan
untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif
Tidak tersedia
Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah
rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
SLKI
Status Nutrisi (L.03030)
Definisi:
Keadekuatan asupan nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan metabolism
Kriteria hasil:
1. Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
2. Kekuatan otot pengunyah meningkat
3. Kekuatan otot menelan meningkat
4. Serum albumin meningkat
5. Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi meningkat
6. pengetahuan tentang pilihan makana
yang sehat meningkat
7. Pengetahuan tentang pilihan
minuman yang sehat meningkat
8. Pengetahuan tentang standar asupan
nutrisi yang tepat meningkat
9. Penyiapan dari penyimpanan
makanan yang aman meningkat
10. Penyiapan dari penyimpanan
minuman yang aman meningkat
11. Sikap terhadap makanan/minumam
sesuai dengan tujuan kesehatan
meningkat
12. Perasaan cepat kenyang menurun
13. Sariawan menurun
14. Rambut rontok menurun
15. Diare menurun
16. Berat badan membaik
SIKI
1. Menejemen nutrisi
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelolah
asupann nutrisi yang seimbang
Tindakan:
Observasi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan yang di sukai
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
e. Identifikasi perlunya pengguanaan selang
nasogastric
f. Monitor asupan makanan
g. Monitor berat badan
h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik:
a. Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis,
piramida makanan)
c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
d. Berikan makana tinggi serat utuk mencegah
konstipasi
e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
f. Berikan suplemen makanan , jika perlu
g. Hentikan pe,berian makan melalui selang
nasogatrik, jika asupan oral dapat di toleransi
3. Nafsu makan menurun 17. Indeks Massa Tubuh (IMT) Edukasi:
Objektif membaik a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
1. Bising usus hiperaktif 18. Frekuensi makanan membaik b. Ajarkan diet yang diprogramkan
2. Otot pengunya lemah 19. Nafsu makan membaik
3. Otot menelan lemah 20. Bising usus membaik Kolaborasi:
4. Membran mukosa pucat 21. Tebal lipatan kulit trisep membaik a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
5. Sariawan 22. Membrane mukosa membaik makan (mis. pereda nyeri, antiemetic), jika
6. Serum albumin turun perlu
7. Rambut rontok berlebihan b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
8. Diare menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang di butuhkan, jika perlu
Kondisi klinik terkait:
1. stoke
2. parkinsom
3. mobius syndrome
4. cerebral palsy
5. cleft lip
6. cleft palate
7. amyotropic
8. Infeksi
9. AIDS
4. Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)

No SDKI SLKI SIKI

4 RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN Keseimbangan cairan (L.03020) 1. Manajemen Cairan (I.03098)

(D.0036) Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola
Definisi: keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi
Kategori: Fisiologi Ekuilibrium antara volume cairan di akibat ketidakseimbangan cairan
ruang intraseluler dan ekstraselular
Subkategori: Nutrisi/Cairan
tubuh. Tindakan:
Observasi
Definisi:
Kriteria hasil: a. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi
Berisiko mengalami penurunan,peningkatan atau
1. Asupan cairan meningkat nadi,kekuatan nadi,akral,pengisian
percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler,
2. Haluaran urin meningkat kapiler,kelembapan mukosa,turgor
interstisial atau intraselular
3. Kelembaban membrane mukosa kulit,tekanan darah)
meningkat b. Monitor berat badan harian
Faktor risiko:
4. Asupan makanan meningkat c. Monitor berat badan sebelum dan sesudah
1. Prosedur pembedahan mayor
5. Edema menurun dialisis
2. Trauma/perdarahan
6. Dehidrasi menurun d. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
3. Luka bakar
7. Asites menurun (mis. hematokrit,Na, K, Cl, berat jenis urine,
4. Aferesis
8. Konfusi menurun BUN)
5. Asites
9. Tekanan darah membaik e. Monitor status hemodinamik (mis. MAP,
6. Obstruksi intestinal
10. Denyut nadi radial membaik CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
7. Peradangan pankreas
11. Tekanan arteri rata-rata membaik
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
12. Membrane mukosa membaik Terapeutik
9. Disfungsi intestinal
13. Mata cekung membaik a. Catat intake-output dan hitung balans cairan
14. Turgor kulit membaik 24 jam
Kondisi klinis terkait:
15. Berat badan membaik b. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
1. Prosedur pembedahan mayor
c. Berikan cairan intravena,jika perlu
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
Kolaborasi
4. Luka bakar
a. Kolaborasi pemberian diuretic,j ika perlu.
2. Pemantauan Cairan (I.03121)
Definisi: Mengumpulkan dan menganalisis data
terkait pengaturan keseimbangan cairan.

Tindakan:
Observasi
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor frekuensi napas
c. Monitor berat badan

d. Monitor tekanan darah

e. Monitor waktu pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor kulit
g. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
h. Monitor kadar albumin dan protein total
i. Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis.osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
j. Monitor intake dan output cairan
k. Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis.
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, kering, volume urine menurun,
hemtokrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
l. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis.
dispnea, edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat, reflek
hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
m. Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan
cairan (mis. prosedur pembenahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan
pancreaspenyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien

Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu,
c. Dokumentasikan hasil pemantauan
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.