Nama kelompok :

1. Rifatin Nurul Hidayah

2. Putri Ratna Widiastuti
3. Putri Engga Dewi
4. Putri Lestari
5. Retno Rahmawati
DIAGNOSA KEPERAWATAN (RESIKO INFEKSI)
SDKI SLKI SIKI
Resiko Infeksi (D0142) Resiko Infeksi Resiko Infeksi
Kategori : Lingkungan Luaran utama : Intervensi Utama
Subkategori : Keamanan dan Tingkat infeksi 1. Manajemen
proteksi Luaran tambahan : imunisasi
Definisi  Integritas kulit dan /vaksinasi
Resiko mengalami peningkatan jaringan 2. Pencegahan
terserang organisme patogenik  Kontrol Resiko infeksi
Faktor Resiko  Status Imun Intervensi pendukung
 Penyakit kronis (mis.diabetes  Status Nutrisi 1. Latihan batuk
militus ) efektif
 Efek prosedur invasif 2. Manajemne
 Malnutrisi lingkungan
 Peningkatan paparan 3. Manajemen jalan
organisme patogen nafas
lingkungan 4. Manajemne
 Ketidak adekuatan nutrisi
pertahanan tubuh primer 5. Pemantauan tanda
a. Gangguan paristaltik tanda vital
b. Kerusakan intregitas kulit Pencegahan infeksi
c. Perubahan sekresi PH (I.14539)
d. Penurunan kerja siliaris Definisi
e. Ketuban pecah lama Mengidenfikasi dan
f. Ketuban pecah belum menurunkan resiko
waktunya terserang organisme
g. Merokok patogenik
h. Statis cairan tubuh Tindakan
 Ketidakadekuatan pertahanan Observasi
tubuh sekunder - Monitor tanda dan
a) Penurunan hemoglobin gejala infeksi lokal
b) Imununosupresi dan sistemik
c) Leokopenia Terapeutik
d) Supresi respon inflamasi - Batasi jumlah
e) Vaksinasi tidak adekuat pengunjung
Kondisi Klinis Terkait - Berikan perawatan
1. AIDS kulit pada area edema
2. Luka bakar - Cuci tangan sebelum
3. Penyakit paru obtruktif dan sesudah kontak
kronis dengan pasien dan
4. Diabetes militus lingkungan pasien
- Pertahankan teknik
5. Tindakan infasif aseptik pada pasien
6. Kondisi penggunaan beresiko tinggi
terapi streoid Edukasi
7. Penyalahgunaan obat - Jelaskan tanda
8. Ketuban pecah sebelum dan gejala
waktunya - Ajarkan cuci
9. Kanker tangan dengan
10. Gagal ginjal benar
11. Imunosupresi - Ajarkan etika
12. Lymphedema batuk
13. Leukositopenia - Ajarkan
14. Gangguan fungsi hati meningkatkan
asupan nutrisi
- Ajarkan
meningkatakan
asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasikan
pemberian
imunisasi jika
perlu
DIAGNOSA KEPERAWATAN (RISIKO SYOK)
SDKI SLKI SIKI
Risiko Syok(D0039) Resiko Infeksi Resiko Syok
Kategori : Fisiologis Luaran utama : Intervensi Utama
Subkategori : Nutrisi/Cairan Tingkat syok 1. Pencegahan syok
Definisi Luaran tambahan : Intervensi pendukung
Berisiko mengalami ketidakcukupan  Keseimbangan 1. Rdukasi Dehidrasi
aliran darah ke jaringan tubuh, yang Asam-Basa 2. Edukasi Reaksi
dapat mengakibatkan disfungsi  Perfusi Perifer Alergi
seluler yang mengancam jiwa  Respons Alergi 3. Edukasi Terapi
Faktor Risiko Sistemik Cairan
1. Hipoksemia  Status Cairan 4. Identifikasi Resiko
2. Hipoksia  Status Sirkulasi 5. Manajemen Cairan
3. Hipotensi  Tingkat infeksi 6. Manajemen
4. Kekurangan volume cairan Hipovolemia
5. Sepsis 7. Manajemen
6. Sindrom respons inflamasi Perdarahan
iskemik (systemic Pencegahan Syok
inflamatory response (I.02068)
syndrome [SIRS]) Definisi
Kondisi Klinis Terkait Mengidenfikasi dan
1. Perdarahan menurunkan risiko
2. Trauma multiple terjadinya
3. Pneumuthoraks ketidakmampuan tubuh
4. Infark miokard menyediakan oksigen dan
5. Kardiomiopati nutrien untuk mencukupi
6. Cedera medula spinalis kebutuhan jaringan
7. Anafilaksis Tindakan
8. Sepsis Observasi
9. Koagulasi intraveskuler - Monitor status
diseminata kardiopulmonal
10. Sindrom respon inflamasi (frekuensi dan kekuatan
sistemik (systemic nadi, frekuensi dan
inflamatory response kekuatan nadi,
syndrome [SIRS]) frekuensi napas, RD,
MAP)
- Monitor status
oksigenasi (oksimetri
nadi, AGD)
- Monitor status Cairan
(masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat
kesadaran dan respon
pupil
- Periksa riwayat alergi
Terapeutik
- Oksigen untuk
mempertahankan
 saturasi oksigen >94%
- Persiapan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika
perlu
- Pasang jalur IV, jika
perlu
- Pasang kateter urine
untuk menilai produksi
urine, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan
penyebab/faktor
risiko syok
- Jelaskan tanda dan
gejala awal syok
- Anjurkan melapor
jika
menemukan/meras
akan tanda gejala
awal syok
- Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
- Anjurkan
menghindari
alergen
Kolaborasi
- Kolaborasikan
pemberian IV,jika
perlu
- Kolaboraikan
pemberian tranfusi
darah, jika perlu
- Kolaborasi
pemberian
antiinflamasi, jika
perlu
DIAGNOSA KEPERAWATAN ( HIPOVOLEMIA )
SDKI SLKI SIKI
Hipovolemia ( D.0023) Hipovolemia Hipovolemia
Katagori fisiologis Luaran utama : Luaran utama :
Subkatagori Nutrisi dan Status cairan Manajemen hipovelemia
cairan Luaran tambahan Luaran tambahan :
Definisi penyembuhan luka Identifikasi resiko
Penurunan volume cairan Perfusi parifer Manajemen perdarahan
intravaskuler, interstisial, Termogulasi pencegahan syok
dan intaseluler Tingkat perdarahan
Gejala dan tanda gejala Manajemen hipovolemia
Mayor Observasi
Ds – Pemeriksaan tanda tanda
Do frekuensi nadi gejala hipovolemia
meningkat , nadi teraba ( frekuensi nadi meningkat,
lemah, tekanan darah nadi teraba lemah, tekanan
menurun, tekanan nadi darah menurun, tekanan nadi
menyempit menyempit, turgor kulit )
Minor Memonitor input dan output
Ds merasa lemah dan cairan
mengeluh haus Terapeutik
Do pengisian vena menurun, Hitung kebutuhan cairan
status mental berubah suhu Edukasi
tubuh meningkat Anjurkan memperbanyak
Kondisi klinis terkait cairan oral
Penyakit addision Kolaborasi
Trauma / perdarahan Dengan pembrian cairan
intra vena
Kolaborasi
pemberian produk darah
manajemen syok
hipovelemia
observasi
memonitor status oksigen
memonitor output dan input
cairan
terapeutik
pertahankan jalan nafas
berikan oksigen
kolaborasi
kolaborasi pemberian cairan
infus
DIAGNOSA KEPERAWATAN RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN
SDKI SLKI SIKI
Risiko ketidakseimbangan Risiko ketidakseimbangan Resiko ketidakseimbangan
cairan D.0036 cairan cairan
Kategori : fisiologis Luaran utama : Intervensi utama
Subkategori : nutrisi/cairan Keseimbangan cairan Pemantauan cairan
Definisi (L.03020) (L.03121)
Berisiko mengalami Luaran tambahan : Intervensi pendukung
penurunan, peningkatan atau Keseimbangan elektrolit Pemantauan hemodinamika
percepatan perpindahan cairan Penyembuhan luka invasif (L.02058)
dari intravaskuler Status cairan Pemantauan tanda vital
Faktor risiko Status nutrisi (L.02060)
1. Prosedur pembedahan Termoregulasi Pencegahan perdarahan
mayor Termoregulasi neonatus (L.02067)
2. Trauma/perdarahan Tingkat infeksi tingkat mual
3. Luka bakar Pemantauan cairan
4. Aferesis Keseimbangan cairan Definisi
5. Asites Ekulibrium antara volume Mengumpulkan dan
6. Obstruksi intestinal cairan diruang intraseluler menganalisis data terkait
7. Peradangan pankreas dan ekstraseluler tubuh pengaturan keseimbangan
8. Penyakit ginjal dan Ekspektasi meningkat cairan
kelenjar Kriteria hasil Tindakan
9. Disfungsi intestinal Tekanan darah Observasi
Kondisi klinis terkait Denyut nadi radial Monitor frekuensi dan
1. Prosedur pembedahan Tekanan arteri rata rata kekuatan nadi
mayor Membran mukosa Monitor frekuensi napas
2. Penyakit ginjal dan Turgor kulit Monitor tekanan darah
kelenjar Skor Identifikasi tanda tanda
3. Perdarahan 1 : memburuk hipovolemia
4. Luka bakar 2: cukup memburuk Identifikasi tanda tanda
3: sedang hipervolemia
4: cukup membaik Identifikasi faktor risiko
5: membaik ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
Informasikan hasil
pemantauan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(RISIKO HIPOTERMIA PERIOPERATIF)
SDKI SLKI SIKI
Risiko Hipotermia Perioperatif Resiko Hipotermia Risiko Hipotermia
(D.0141) Perioperatif: Perioperatif:
Kategori : Lingkungan Luaran utama : Intervensi Utama:
Subkategori: Keamanan Dan Termogulasi (L.14134) 1. Manangemen
Proteksi - Menggigil menurun Hipotermia (I.14507)
Definisi : - Pucat menurun 2. Pemantauan
Berisiko mengalami penurunan suhu - Suhu tubuh membaik Hemodinamik Invasif
tubuh dibawah 360c secara tiba-tiba - Suhu Kulit membaik (I.02058)
yang terjadi satu jam sebelum Luaran Tambahan: Intervensi Pendukung:
pembedahan hingga 24 jam setelah 1. Kontrol resiko 1. Manajemen syok
pembedahan. (L.14128) (I.20048))
Faktor Risiko : 2. Pemulihan pascabedah 2. Induksi
1. Prosedur pembedahan. (L.14129) Hipotermia(I.14503)
2. Kombinasi anastesi regional 3. Perfusi perifer 3. Pemantauan tanda
dan umum. (L.02011) vital(I.06020)
3. Skor American Society of 4. Status kenyamanan 4. Pendampingan
(L.08064) pembedahan (I.14546)
Anestesiologist (ASA) >1.
5. Tingkat cidera 5. Regulasi temperature
4. Suhu pra-operasi rendah (L.14136) (I.14578)
(<36’C).
5. Berat badan rendah. Managemen Hipotermia
6. Neuropati diabetik. (I.14507):
7. Komplikasi kardiovaskuler. Observasi
8. Suhu lingkungan rendah. - monitor suhu tubuh
identifikasi penyebab
9. Transfer panas (mis. volume
hipotermia (misalnya
tinggi infus yang tidak terpapar suhu
dihangatkan, irigasi >2 liter lingkungan yang
yang tidak dihangatkan). rendah, pakaian tipis,
Kondisi Klinis Terkait: kerusakan
Tindakan Pembedahan hipotalamus,
penurunan laju
metabolisme,
kekurangan lemak
subkutan)
- monitor tanda dan
gejala akibat
hipotermia
(Hipotermia ringan :
takipnea, disartria,
mengigil, hipertensi,
dluresia; Hipotermia
sedang : aritmia,
hipotensi, apatis,
koagulopati, refleks
menurun; hipotermia
 berat : oliguria, refleks
menghilang, edema
paru, asam – basa
abnormal)
Terapeutik
- Sediakan lingkungan
yang hangat (misalnya
atur suhu ruangan,
inkubator)
- Ganti pakaian atau
linen yang basah
- Lakukan pengahangat
pasif (misalnya
selimut, penutup
kepala, pakaian tebal)
- Lakukan pengahangat
aktif eksternal (mis.
kompres hangat, botol
hangat, selimut hangat,
perawatan metode
kangguru)
- Lakukan
pengahangatan aktif
internal (mis. infus
cairan hangat, oksigen
hangat, lavase
peritoneal dengan
cairan hangat)
Edukasi
- Anjurkan makan dan
minum hangat