ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DAN BAYI YANG POSITIF HIV

A. Pengkajian
1. Biodata
Nama : Ny. J
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Asadiyah ujung
Dx Medis : HIV
Tgl. MRS : 06 Agustus 2018
Tgl. Pengkajian : 07 Agustus 2018
Penanggung jawab : Tn. A
Alamat kontak : Jln. Asadiyah ujung

2. Kemampuan fungsional
a. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Pasien dibawa ke Rumah Sakit dengan keluhan diare dan
demam tinggi
Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan badan terasa lemas, dan tidak mampu
melakukan aktivitas
Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami
penyakit seperti yang dideritanya saat ini
Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya
pernah ada yang mengalami penyakit seperti yang di alaminya
saat ini
b. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola Persepsi - Pemeliharaan Kesehatan
Klien menganggap diare dan demam yang dialami selama kurang lebih 3 hari sebelum
MRS hanya diare dan demam biasa. Dan menanggulanginya dengan membeli obat di
warung

2) Pola Aktifitas - Latihan

a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan dapat beraktifitas dengan aktif
b) Setelah sakit
Pasien mengatakan tidak terlalu banyak beraktifitas selama sakit

3) Pola Nutrisi - Metabolisme

a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan anaknya makan 3x sehari, dan minum banyak 8 gelas sehari
b) Setelah sakit
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, hanya menghabiskan ½ porsi saja, minum
hanya 1 botol air mineral kecil sehari

4) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB 1x dalam sehari dan BAK 3x dalam sehari

b) Setelah sakit
 Pasien mengatakan BAB cair campur lendir 5x dalam sehari dan BAK 3x dalam
sehari

5) Pola Istirahat - Tidur

a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidur 8 jam dalam sehari
b) Setelah sakit
Pasien mengatakan tidurnya tidak nyeyak dan waktu tidurnya tidak menentu

6) Pola Seksual – Reproduksi

Pasien sudah menikah, mempunyai 1 orang anak, suami masih hidup. Pasien tidak lagi
melakukan hubungan seksual karena keadaan dirinya yang sedang sakit

7) Pola Hubungan dan Peran

Hubungan pasien dengan anggota keluarga berjalan dengan baik, pasien bekerja
sebagai IRT, sudah menikah, pasien tidak dapat berinteraksi dengan orang lain karena
keadaan dirinya yang sedang sakit

c. Pengkajian Fisik
1) Keadaan Umum : Sedang
2) Tanda - tanda Vital : nadi 80 x/mnt, suhu 37,7 ºC, pernapasan 20 x/mnt
3) Kepala
Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak terdapat adanya
benjolan
a) Mata : simetris, cekung, tidak ada sekret, sklera putih, konjungtiva anemis,
penglihatan normal
b) Hidung : Simetris, tidak ada sekret, Lubang hidung bersih, tidak ada pernafasan
cuping hidung
c) Telinga : Simetris, Lubang telinga bersih, tidak ada serumen
d) Mulut : Mukosa bibir kering, Lidah bersih, Tidak ada stomatitis
4) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, Tidak ada pembekakan, Tidak terdapat adanya
nyeri telan
5) Thorax
a) Paru - paru
Inspeksi : Tidak ada pemeriksaan
Palpasi : Tidak ada pemeriksaan
Perkusi : Tidak ada pemeriksaan
Auskultasi : Tidak ada pemeriksaan
b) Jantung
Inspeksi : Tidak ada pemeriksaan
Palpasi : Tidak ada pemeriksaan
Perkusi : Tidak ada pemeriksaan
Auakultasi : Tidak ada pemeriksaan
c) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada pemeriksaan
Palpasi : Tidak ada pemeriksaan
Perkusi : Tidak ada pemeriksaan
Auskultasi : Tidak ada pemeriksaan
6) Ekstremitas
Tampak simetris, Tangan sebelah kiri terpasang infus, tidak ada odem
B. Nursing Care Plan
Perencanaan
Diagnosa
NOC
Risiko infeksi (00004) Keparahan infeksi : Baru lahir
Domain 11. Keamanan/ Definisi : Keparahan tanda dan
perlindungan gejala infeksi selama 28 hari
Kelas 1. Infeksi kehidupan pertama.
Definisi :
Rentang mengalami invasi Setelah dilakukan intervensi
dan multiplikasi organism keperawatan diharapkan
patogenik yang dapat pasien memenuhi criteria
menggangu kesehatan. sebagai berikut :
Dibuktikan dengan faktor a. Kulit berbintik-bintik [4]
risiko : b. Diare [4]
a. kurangnya pengetahuan c. Kejang neonatus [4]
untuk menghindari
pemajanan pathogen.
b. malnutrisi Kontrol resiko
c. penyakit kronis Definisi : tindakan individu
d. penurunan hemoglobin untuk mengerti, mencegah,
mengeliminasi, atau
mengurangi ancaman
kesehatan yang telah di
modifikasi.
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan
pasien memenuhi kriteria
sebagai berikut :
a. Memonitor factor resiko
individu [4]
b. menjalankan strategi
control resiko yang sudah
di tetapkan[4]
c. berpartisipasi dalam
skrining risiko [4]
d. menggunakan system
dukungan personal untuk
mengurangi risiko [4]
Skala indikator :
1. berat
2. cukup besar
3. sedang
4. ringan
5. normal
NIC
Kontrol infeksi
Definisi :
Meminimalkan penerimaan
dan transmisi agen infeksi
Aktivitas-aktivitas :
a. Isolasi orang yang terkena
penyakit menular
b. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan
perawatan pasien
c. Lakukan tindakan-tindakan
pencegahan yang bersifat
universal
d. Pakai pakaian ganti atau
jubah saat menangani
bahan-bahan yang
infeksius
e. Pakai sarung tangan steril
dengan tepat
f. Tingkatkan intake nutrisi
yang tepat
g. Berikan imunisasi yang
sesuai.
Infeksi, risiko
Definisi : mengalami
peningkatan risiko terserang
organism patogenik.
Aktivitas-aktivitas :
a. monitor insiden paparan
penyakit menular selama
wabah berjangkit.
b. Monitor factor-faktor
lingkungan yang
mempengaruhi
penyebaran penyakit
menular
c. Tingkatkan akses pada
pendidikan kesehatan yang
memadai sehubungan
dengan pencegahan dan
pengobatan terhadap
penyakit menular dan
pencegahan berulangnya
kejadian.
Intoleran aktivitas (00092)
Domain 4. Aktivitas/Istirahat
Kelas 4. Respon
kardiovaskuler/pulmonal
Definisi:
Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis
untuk mempertahankan atau
menyelesaikan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin
dilakukan
Batasan karakteristik:
a. Keletihan
b. Ketidaknyamanan setelah
aktivitas
Faktor yang berhubungan
a. Gaya hidup kurang gerak
b. Imobilitas
Kelelahan efek yang
mengganggu (0008)
Definisi :
Keparahan efek gangguan
yang diamati atau dilaporkan
dari kelelahan kronis terhadap
fungsi sehari-hari.
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan
pasien memenuhi kriteria
sebagai berikut :
a. penurunan energy [4]
b. gangguan aktifitas fisik [4]
c. gangguan untuk menikmati
hidup [4]
d. perubahan status nutrisi [4]
Istirahat (0003)
Definisi :
Berkurangnya kualitas dan
pola aktivitas untuk
memulihkan mental dan fisik.
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan
pasien memenuhi kriteria
sebagai berikut :
a. pola istirahat [4]
b. energi pulih setelah
istirahat [4]
c. tampak segar setelah
istirahat [4]
d. kualitas istirahat [4]
Skala indikator :
1. berat
2. cukup besar
3. sedang
4. ringan
5. normal
Peningkatan tidur (1850)
Definisi :
Memfasilitasi tidur/ siklus
bangun yang teratur
Aktivitas-aktivitas :
a. tentukan pola tidur/
aktivitas pasien.
b. Monitor pola tidur pasien,
dan catatan kondisi fisik
(missal: apnea tidur,
sumbatan jalan nafas,
nyeri/ ketidaknyamanan,
dan frekuensi BAK) dan/
atau psikologis (missal:
ketakutan/ kecemasan
keadaan yang
mengganggu.
c. Bantu untuk
menghilangkan situasi
stress sebelum tidur.
d. Monitor makanan sebelum
tidur dan intake minuman
yang dapat memvasilitas/
mengganggu tidur.
e. Mulai/ terapkan langkah-
langkah kenyamanan
seperti pijat, pemberian
posisi dan sentuhan efektif
Manajemaen energi (0180)
Definisi :
Pengaturan energi yang
digunakan untuk menangani
atau mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi.
Aktivitas-aktivitas :
a. Tentukan jenis dan
banyaknya aktivitas yang
dibutuhkan untuk menjaga
ketahanan.
b. Monitor/ catat waktu dan
lama istirahat/ tidur pasien.
c. Anjurkan pasien untuk
memilih aktivitas-aktivitas
yang membangun
ketahanan.
d. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi tugas/

Gangguan rasa nyaman
(00214)
Domain 12. Kenyamanan
Kelas 1. kenyamanan fisik
Definisi : merasa kurang
nyaman, lega dan sempurna
dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan,
budaya dan/ social.
Batasan karakteristik:
a. Gangguan pola tidur
b. Gejala distress
c. Gelisah
d. Kurang puas dengan
keadaan
e. Merasa kurang senang
dengan situasi
f. Merasa tidak nyaman
g. Ansietas
h. Menangis
i. Merintih
j. Takut
Faktor yang berhubungan
a. Gejala terkait penyakit
Tingkat kecemasan (1211)
Definisi : keparahan dari
tanda-tanda ketakutan, atau
kegelisaan yang berasal dari
sumber yang tidak dapat
diindentifikasi
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan
pasien memenuhi kriteria
sebagai berikut :
a. Distress [4]
b. Perasaan gelisah [4]
c. Serangan panik [4]
Tingkat Stress (1212)
Definisi :
Keparahan sebagai manifestasi
dari tekanan fisik atau mental
dari faktor-faktor yang
mengganggu keseimbangan
yang ada
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan
pasien memenuhi kriteria
sebagai berikut :
a. Sakit kepala berat [4]
b. Kegelisahan [4]
c. Depresi [4]
d. Kecemasan [4]
kegiatan rumah yang bisa
dilakukan oleh keluarga
dan teman di rumah untuk
mencegah/ mengatasi
kelemahan.
e. Hindari kegiatan perawatan
selama jadwal istirahat
pasien.
f. Instruksikan pasien/ orang
yang dekat dengan pasien
mengenai kelelahan (gejala
yang mungkin muncul dan
kekambuhan yang
mungkin nanti akan
muncul kembali).
Pengurangan kecemasan
(5820)
Definisi : mengurangi tekanan,
ketakutan, firasat, maupun
ketidaknyamanan terkait
dengan sumber-sumber
bahaya yang tidak
terindentifikasi
Aktivitas-aktivitas :
a. Gunakan pendekatan yang
tenang dan menyakinkan
b. Pahami situasi krisis yang
terjadi dari perpektif
c. Berada disisi klien untuk
meningkatkan rasa aman
dan mengurangi ketakutan
d. Berikan objek yang menun
jukkan perasaan aman
e. Ciptakan atmosfer rasa
aman untuk meningkatkan
kepercayaan
f. Berikan aktivitas pengganti
yang bertujuan untuk
mengurangi tekanan
g. Control stimulus untuk
kebutuhan klien secara
tepat
h. Dukung penggunaan
mekanisme koping yang
sesuai
i. Atur penggunaan obat-
obatan untuk mengurangi
kecemasan secara tepat

Keputusasaan (00124)
Domain 6. Persepsi diri
Kelas 1. konsep diri
Definisi :
Kondisi subjektif ketika
seorang individu memandang
keterbatasan atau tidak
adanya alternative atau
pilihan pribadi serta tidak
mampu memobilitasi energy
demi kepentingan sendiri.
Batasan karakteristik :
a. Gangguan pola tidur
b. Isyarat verbal (mis; isi
putus asa, menghela
nafas).
c. Pasif.
Skala indikator :
1. berat
2. cukup besar
3. sedang
4. ringan
5. normal
Motivasi (1209)
Definisi: dorongan dari diri
sendiri yang menggerakkan
atau meminta individu untuk
melakukan tindakan positif.
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan
pasien memenuhi kriteria
sebagai berikut :
a. Mengembangkan rencana
tindakan [4]
b. Memperoleh dukungan
yang diperlukan [4]
c. Memulai perilaku mencapai
target yang diarahkan dari
diri sendiri [4]
d. Mempertahankan harga diri
Teknik menenangkan (5880)
Definisi :
Mengurangi ansietas pada
pasien yang mengalami
distress akut
Aktivitas-aktivitas :
a. Pertahankan kontak mata
b. Kurangi stimuli yang
menciptakan perasaan
takut maupun cemas
c. Berada disisi klien
d. Yakinkan keselamatan dan
keamanan klien
e. Identifikasi orang – orang
terdekat klien yang bisa
membantu klien
f. Peluk dan beri kenyamanan
pada bayi atau anak
g. Berikan waktu dan tempat
untuk menyendiri jika
diperlukan
h. Duduk dan berbicara
dengan klien
i. Instruksikan klien untuk
menggunakan metode
mengurangi kecemasan
(misalnya, teknik bernafas
dalam, distraksi, visualisasi,
meditasi, relaksasi otot
progressif, mendengar
music – music lembut), jika
diperlukan
j. Berikan obat anti
kecemasan jika diperlukan
Dukungan pengambilan
keputusan (5250)
Definisi :
Menyediakan informasi dan
dukungan bagi pasien terkait
dengan pengambilan
keoutusan yang berhubungan
dengan perawatan kesehatan.
Aktivitas-aktivitas :
a. Bantu pasien untuk
mengklarifikasi nilai dan
harapan yang mungkin
akan membantu dalam
membuat pilihan yang
penting dalam hidup (nya).
b. Bangun komunikasi
dengan pasien sedini
d. Penurunan respons
terhadap stimulus.
e. Penurunan selera makan.
Faktor yang berhubungan :
a. Isolasi social.
b. Kehilangan kepercayaan
pada nilai penting.
c. Pembatasan aktivitas
jangka panjang.
d. Penurunan kondisi
fisiologis.
e. Stress jangka panjang
Gangguan identitas pribadi
(00121)
Domain 6. Persepsi dir
Kelas 1. Konsep diri
Definisi :
Ketidakmampuan
mempertahankan presepsi
diri yang utuh dan komplet.
Batasan karakteristik :
a. Gangguan citra tubuh.
b. Ketidakefektifan koping.
c. Ketidakefektifan perfoma
peran.
d. Perasaan kosong.
Faktor yang berhubungan :
a. Harga diri rendah
positif [4] mungkin sejak (pasien)
e. Mengungkapkan niat untuk masuk (keunit perawatan).
bertindak [4] c. Hormati hak-hak pasien
untuk menerima atau tidak
menerima informasi.
Harapan (1201) d. Rujuk pada bantuan formal,
Definisi : sesuai dengan kebutuhan.
Optimisme yang memuaskan e. Rujuk pada kelompok
dan mendukung kehidupan pendukung, sesuai dengan
secara pribadi kebutuhan.
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan Inspirasi Harapan (5310)
pasien memenuhi kriteria Definisi :
Meningkatkan kepercayaan
sebagai berikut :
mengenal kapasitas seseorang
a. Mengungkapkan harapan
untuk memulai dan
masa depan yang positif [4]
mempertahankan tindakan
b. Mengungkapkan keyakinan
[4]
Aktivitas-aktivitas :
c. Mengungkapkan keinginan
a. Bantu pasien dan
untuk hidup [4]
keluargauntuk
d. Menetapkan tujuan [4]
mengindentifikasi area dari
harapan dalam hidup
b. Bantu pasien
Skala :
mengembangkan
1. tidak pernah
spiritualitas diri
menunjukkan
c. Jangan memalsukan hal
2. jarang menunjukkan
yang sebenarnya
3. kadang-kadang
menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. secara konsisten
menunjukkan
Citra tubuh (1200) Peningkatan citra tubuh (5220)
Definisi : Definisi :
Presepsi terhadap penampilan Meningkatkan presepsi dan
dan fungsi tubuh sendiri. sikap pasien baik yang
disadari maupun tidak di
Setelah dilakukan intervensi sadari terhadap tubuhnya.
keperawatan diharapkan
pasien memenuhi kriteria Aktivitas-aktivitas :
a. Tentukan harapan citra diri
sebagai berikut :
pasien di dasarkan pada
a. Kesesuaian antara realitas
tahap perkembangan.
tubuh dan ideal tubuh
b. Bantu pasien untuk
dengan penampilan tubuh
mendiskusikan perubahan-
[4]
perubahan (bagian tubuh)
b. Kepuasan dengan
di sebabkan adanya
penampilan tubuh [4]
penyakit atau
c. Sikap terhadap
pembedahan, dengan cara
penggunaan strategi untuk
yang tepat.
meningkatkan fungsi
c. Tentukan perubahan fisik
(tubuh) [4]
saat ini apakah
d. Penyesuaian terhadap
berkontribusi pada citra diri

Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
(00002)
Domain 2. Nutrisi
Kelas 1. Makan
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
Batasan karakteristik :
a. Bising usus hipersktif
b. Ketidakmampuan
memakan makanan
c. Tonus otot menurun
Faktor yang berhubungan :
a. Ketidakmampuan
mencerna makanan
perubahan tampilan fisik [4]
e. Penyesuaian terhadap
perubahan status kesehatan
[4]
Keterangan skala :
1= tidak pernah positif
2= jarang positif
3= kadang – kadang positif
4= sering positif
5= konsisten positif
Status menelan (1010)
Definisi :
Jalan lintasan yang aman
untuk cairan atau makanan
padat dari mulut sampai ke
perut
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan
pasien memenuhi kriteria
sebagai berikut :
a. Mempertahankan makanan
di mulut [4]
b. Kemampuan mengunyah
[4]
c. Kemampuan untuk
membersihkan rongga
mulut [4]
d. Jumlah menelan sesuai
dengan ukuran atau tekstur
bolus [4]
Skala :
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
Status Nutrisi (1004)
Definisi :
Sejauh mana nutrisi dicerna
dan diserap untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan diharapkan
pasien memenuhi kriteria
sebagai berikut :
pasien.
d. Bantu pasien memisahkan
penampilan fisik dari
perasaan berharga secara
pribadi, dengan cara yang
tepat.
e. Bantu pasien untuk
mendiskusikan stressor
yang emmpengaruhi citra
diri terkait dengan kondisi
congenital, cedera,
penyakit atau
pembedahan.
Manajemen gangguan Makan
(1030)
Definisi :
Pencegahan dan perawatan
terhadap pembatasan diet
ketat dan olahraga berlebihan
atau perilaku memuntahkan
makanan dan cairan
Aktivitas-aktivitas :
a. Tentukan pencapaian berat
badan harian sesuai
keinginan
b. Ajarkan dan anjurkan
konsep nutrisi yang baik
dengan klien (dan orang
tedekat klien dengan tepat)
c. Monitor perilaku klien yang
berhubungan dengan
polaa makan, penambahan
dan penurunan berat
badan
d. Bantu klien
mengembangkan harga
diri yang sesuai dengan
berat badan yang sehat
e. Rundingkan dengan tim
kesehatan lainnya setiap
hari terkait perkembangan
klien
f. Monitor berat badan klien
sesuai secara rutin
g. Bnagun program perawat
dan follow up (medis,
konseling) untuk
manajemen di rumah
a. Asupan gizi [4] Manajemen nutrisi (1100)
b. Asupan makanan [4] Definisi :
c. Asupan cairan [4] Menyediakan dan
d. Energy [4] meningkatkan intake nutrisi
e. Rasio berat badan/tinggi yang seimbang
badan [4]
f. Hydrasi [4] Aktivitas-aktivitas :
a. Tentukan status gizi pasien
dan kemampuan (pasien)
untuk memenuhi
kebutuhan gizi
Skala : b. pastikan makanan disajikan
1. sangat menyimpang dengan cara yang menarik
dari rentang normal dan pada suhu yang paling
2. banyak menyimpang cocok untuk komsumsi
dari rentang normal secara optimal
3. cukup menyimpang c. anjurkan keluarga untuk
dari rentang normal membawa makanan favorit
4. sedikit menyimpang pasien sementara [pasien]
dari rentang normal berada dirumah sakit atau
5. tidak menyimpang fasilitasi perawatan, yang
dari rentang normal sesuai
d. anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan
makanan tertentu
berdasarkan
perkembangan atau usia
(misalnya., peningkatan
kalsium, protein, cairan,
dan kalori untuk wanita
menyusui, peningkatan
asupan serat untuk
mencegah kontipasi pada
orang dewasa yang ada)
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek Gloria M., Butcher Howard K., Dochterman Joanne M., & Wagner Cherly M. 2016. Nursing

Intervensi Classification. Edisi Kelima. Singapore : ELSEVIER

Herdman T. Heather & Kamitsuru Shigemi. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-
2017. Edisi 10. Jakarta : EGC

Moorhead Sue, Johnson Marion, Maas Meridean L, & Swanson Elizabeth. 2016. Nursing Outcomes
Classification. Edisi Kelima. Singapore : ELSEVIER