PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

TONSIL HYPERTROPHY
1 Pengertian ( Definisi) suatu peradangan pada tonsil yang disebabkan
karena bakteri atau virus,prosesnya bisa akut atau kronis
2 Asesmen 1. Nyeri tenggorok,
Keperawatan 2. Nafsu makan
3. Nyeri menelan,
4. demam tinggi
5. pembesaran kelenjar submandibuler
6. nyeri tekan.
3 Diagnosa 1. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
keperawatan 2. Ansietas (00146)
3. Nyeri akut (00132)
4. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas
5. Resiko kekurangan volume cairan ( 00025)
6. Resiko infeksi (00004)
4 Kriteria evaluasi / 1. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Nursing outcome 2. Ansietas (00146)
a. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
gejala cemas
b. Mengidentifikasi mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
c. Vital sign dalam batas normal
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
aktifitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

3. Nyeri akut (00132)

a. Mampu mengontrol nyeri (tau penyebab, mampu
menggunakan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan managemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

4. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas

5. Resiko kekurangan volume cairan ( 00025)
a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
dan BB, Bj urine normal, HT normal
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
normal
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
d. Elstisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
 6. Resiko infeksi (00004)
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
c. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
d. Jumlah leukosit dalam batas normal
e. Menunjukkan perilaku hidup sehat

5 Intervensi 1. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

keperawatan 2. Ansietas (00146)
a. Gunakan pendekatan yang menenangkan
b. Nyatakandengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
d. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
e. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
f. Dorong keluarga untuk menemani anak
g. Dengarkan dengan penuh pperhatian
h. Identifikasi tingkat kecemasan
i. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan
ketakutan , persepsi
j. Intruksikan psien menggunakan teknik relaksasi
k. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

3. Nyeri akut (00132)

a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan interpersonal)
g. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
h. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
 i. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
j. Tingkatkan istirahat
k. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
l. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
m. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

4. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas

a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
c. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
d. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
e. Berikan bronkodilator bila perlu
f. Atur intake untuk cairan mengoktimalkan
keseimbangan
g. Monitor respirasi dan ststys O2
a. Pertahankan jalan nafas yang paten
b. Atur peralatan oksigenisasi
c. Monitor aliran oksigen
d. Pertahankan posisi pasien
e. Observasi adanya tanda-tanda hpoventilasi
f. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenisasi
Vital sign monitoring
a. Monitor TD, Nadi, suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c. Monitoring vital sign saat pasien duduk, berbaring
dan berdiri
d. Auskultasi tekanan darah pada kedua ngelang dan
bandingkan
e. Monitor TD, Nadi, RR sebelum, selama dan setelah
aktivitas
f. Monitor kualiatas dar nadi
g. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
h. Monitoring suara paru
i. Monitor pola nafas abnormal
j. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
k. Monitor sianosis perifer
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5. Resiko kekurangan volume cairan ( 00025)
Flud management
a. Pertahankan cairan intake dan output yang adekuat
b. Monitor hidrasi (kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika
diperluka
c. Monitor vital sign
d. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
kalori harian
e. Kolaborasi pemberian cairan IV
f. Monitor status nitrisi
g. Dorong masukan oral
h. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
i. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
j. Kolaborasi dengan dokter
k. Atur kemungkinan tranfusu
l. Persiapan tranfusi
Hypovolemia management
a. Monitor status cairan termasuk intake dan output
b. Pelihara IV line
c. Monitor tingkat HB dan hematokrit
d. Monitor vital sign
e. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
f. Dorong pasien untuk penambahan intake oral
g. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume cairan
h. Monitor adanya tanda gagal ginjal

6. Resiko infeksi (00004)

Infection control
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
b. Pertahankan teknik isolasi
c. Batasi pengunjung bila perlu
d. Intruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah
berkunjungmeninggalkanp asien
e. Gunakan sabun tangan antimikrobia untuk cuci
tangan
f. Cuci tangan untuk setiap sebelum dan sesuadah
tindakan keperawatan
g. Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan
alat
h. Gantiletak IV periferdan line centra; dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 i. Gunakan kateter intermite untuk menurunkan
infeksi kadung kemih
j. Tingkatkan intake nutrisi
k. Berikan terapi antibiotic bila perlu
Infection protection
a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
b. Monitor kerentangan terhadap infeksi
c. Batasi pengunjung
d. Sering pengunjung terhadap penyakit menular
e. Inpeksi kondisi luka/ insisi bedah
f. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
g. Dorong masukkan cairan
h. Dorong istirahat
i. Intruksikan pasien untuk minum antibiotic sesuai
resep
j. Ajarkan pada keluarga tanda dan gejala infeksi
k. Ajarkan cara menghindari infeksi
l. Laporkan kecurigaan infeksi
m. Laporkan kultur positif

6 Informasi dan 1. Cara menurunkan nyeri

edukasi 2. Pengontrolan infeksi
3. Pengaturan posisi pada saat merasa sesak
4. Menganjurkan untuk sedikit makan tapi sering untuk
mempertahankan kondisi stabil
5. Hindari stres