BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,
bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Upaya kesehatan
diselenggarakan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan
penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif), yang
dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan. Konsep kesatuan upaya
kesehatan ini menjadi pedoman dan pegangan bagi semua fasilitas kesehatan di Indonesia termasuk
rumah sakit. Rumah Sakit Pusat Pertamina (RSPP) yang merupakan salah satu dari sarana
kesehatan di Jakarta, merupakan rumah sakit rujukan dari seluruh rumah sakit dibawah pengelolaan
PT Pertamina Bina Medika (PERTAMEDIKA).
Tuntutan pasien dan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit, mengharuskan
adanya perubahan pelayanan dari paradigma lama ke paradigma baru (patient oriented) dengan
filosofi Patient Centered Care (pelayanan yang berfokus kepada pasien) dan Patient Safety
(keselamatan pasien). Praktek pelayanan kesehatan ini merupakan kegiatan yang terpadu dengan
tujuan untuk mengidentifikasi, mencegah dan menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan
kesehatan.

B. Tujuan Pedoman
1. Sebagai pedoman penyelenggaraan Manajemen Mutu di RSPP.
2. Untuk meningkatkan mutu secara umum di RSPP.
3. Untuk menerapkan konsep pelayanan kesehatan yang berfokus pada pasien.
4. Untuk melindungi pasien dari pelayanan yang tidak professional.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Standarisasi dan Administrasi

Lokasi: Terletak digedung H, Lantai 4 Rumah Sakit Pusat Pertamina, jl. Kyai Madja no.43 Kebayoran
Baru, Jakarta Selatan.

1
Manajemen Mutu RSPP

Kegiatan: Melaksanakan Program Mutu Rumah Sakit Pusat Pertamina.

Pedoman ini diterapkan di unit-unit RS Pusat Pertamina sebagai berikut:

1. Unit Rawat Inap (termasuk Unit Rawat Inap A, Unit Rawat Inap B, Unit Ibu & Anak, Unit Rawat
Khusus: Stroke Unit dan Burn Unit)
2. Unit Rawat Jalan
3. Instalasi Anestesi & ICU
4. Instalasi Kamar Bedah & CSSD
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Instalasi Radiologi
7. Instalasi Hemodialisa
8. Instalasi Gigi dan Mulut
9. Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
10. Instalasi Farmasi
11. Instalasi Medical Checkup (MCU)
12. Instalasi Gizi & Catering
13. Infection Control Nurse (ICN)
14. Bagian Sumber Daya Manusia
15. Bagian Layanan Umum
16. Bagian Lindungan Lingkungan, Keselamatan dan Kesehatan Kerja (LK3)
17. Bagian Logistik
18. Bagian Teknik
19. Bagian Teknologi Informasi
20. Bagian Manajemen Bisnis
21. Bagian Keuangan
22. Bagian Administrasi Medis
23. Bagian Manajemen Mutu
24. Bagian Rehabilitasi Medik
25. Bagian Laboratorium Patologi Anatomi
26. Bagian Kardiologi Invasif

D. Batasan Operasional

Manajemen Mutu adalah suatu bagian dari rumah sakit yang bertugas menyelenggarakan,
mengkoordinasikan, mengatur, dan mengawasi seluruh kegiatan yang menyangkut mutu rumah sakit.

Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk menciptakan dan menjelaskan Sistem Manajemen Mutu,
yang membuat RS Pusat Pertamina dapat :

2
 a. Menunjukkan kemampuannya untuk secara konsisten memberikan pelayanan yang memenuhi
kebutuhan pelanggan (pasien dan perusahaan), para pengguna Sistem Manajemen Mutu,
serta memenuhi ketentuan, peraturan dan perundang-undangan yang ada.
b. Memenuhi kebutuhan pelanggan melalui efektifitas tindakan di dalam Sistem Manajemen
Mutu, termasuk melalui proses perbaikan yang berkesinambungan serta pencegahan atas
ketidaksesuaian dengan menggunakan Sistem Manajemen Mutu

Sistem Manajemen Mutu

Sistem Manajemen Mutu mencakup dokumentasi, penerapan, pemeliharaan dan perbaikan yang
berkesinambungan atas seluruh proses yang terkait dengan sistem atas semua aktifitas RS Pusat
Pertamina termasuk pengelolaan outsourcing dan pengendaliannya.

Pengendalian Dokumen

Prosedur Pengendalian Dokumen dibuat untuk mengendalikan dokumen internal dan eksternal
(seperti dokumen dari perusahaan lain, korporat, dan pemerintah).
Dokumen baru dan revisi disetujui oleh yang berwenang sebelum diterbitkan, perubahan yang terjadi
diidentifikasi dengan jelas. Setelah mendapatkan persetujuan, Quality Management Representative
(QMR) dibantu oleh Document Controller (DC) mendistribusikan dokumen yang baru dan menarik
dokumen yang lama untuk dimusnahkan. Dokumen yang kadaluarsa yang masih disimpan untuk
dipergunakan untuk tujuan lain diberi tanda yang jelas.
Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak tanpa seizin QMR, dokumen
tersedia pada tempat dokumen tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik dari peredaran
untuk diserahkan pada QMR.
Masing-masing Kepala Unit, Kepala Bagian, atau Kepala Instalasi (untuk selanjutnya akan disebut
sebagai Ka Unit) mencatat dokumen yang berasal dari luar perusahaan. Ka Unit akan secara periodik
mengecek status dokumen untuk memastikan pengguna dokumen menggunakan versi yang terakhir.
Apabila menerima dokumen baru yang relevan atau perubahan dari dokumen yang lama, Ka Unit
harus menginformasikan kepada pihak yang bersangkutan di bagian masing-masing atau bagian lain
yang memerlukan.

Pengendalian Catatan Mutu

Setiap Ka Unit bertanggungjawab untuk mengumpulkan catatan mutu, memisahkannya berdasarkan

indeks dan menyimpannya sedemikian rupa sehingga mudah diambil bila diperlukan. Pengendalian
dilakukan untuk mengidentifikasi, menyimpan, melindungi, memantau pengambilan dan masa simpan,
dan pembuangan catatan. Catatan harus tetap dapat dibaca, mudah diidentifikasi dan diambil.
Waktu kadaluarsa untuk setiap catatan mutu ditetapkan sesuai dengan kebutuhan masing-masing
catatan mutu. Catatan mutu disimpan didalam lemari sehingga terhindar dari kerusakan dan
kehilangan namun tetap mudah dicari bila diperlukan. Perlindungan terhadap catatan mutu
disesuaikan dengan kondisi catatan & aturan pemerintah yang berlaku.
Catatan Mutu yang sudah kadaluwarsa akan dimusnahkan.

3
E. Landasan Hukum

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Pemerintah RI No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan Bab II Pasal 2.

3. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1796/MenKes/Per/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga

Kesehatan.

5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3781)

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan

Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952)

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 84/Menkes/Per/II/1990 tentang Upaya Pelayanan

Kesehatan Swasta di Bidang Medik

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Berlakunya Standar

Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan

Rumah Sakit

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1747/Menkes/SK/XII/2000 tentang Pedoman Penetapan

Standar Pelayanan Minimal dalm Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota

11. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan

12. Undang-Undang No. 35 tahun 2009 tentang Narkotika.

13. Undang-Undang Psikotropika No. 5 tahun 1997

14. Peraturan Menteri Kesehatan 755 tahun 2011 tentang Komite Medik.

15. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1045/MenKes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi

Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan

16. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1747/MenKes/SK/XII/2000 tentang Pedoman Penetapan

Standar Pelayanan Minimal dalam Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.

4
17. Akta Perubahan Anggaran Dasar PT. RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA No.17 tanggal 20
Mei 2002 yang dibuatkan di hadapan notaris Ny. Sulami Musthofa,SH di Jakarta dan telah
mendapatkan pengesahan dari Menteri Kehakiman tentang dan Hak Azasi Manusia RI No. C-
12195.01.04. Th.2002 tanggal 4 Juli 2012.

18. Surat Keputusan Direktur Utama PT. PERTAMINA BINA MEDIKA No. Kpts-581/A00000/2003-
S8 tanggal 17 Oktober 2003 tentang Falsafah, Visi, Misi, Motto, dan Tujuan Rumah Sakit
Pusat Pertamina.

19. Surat Keputusan Direktur Utama PT. PERTAMINA BINA MEDIKA No. Kpts-480/A00000/2008-
S8 tanggal 13 Mei 2008 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Pusat Pertamina.

5
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kepala Manajemen Mutu

Pendidikan Formal S1 – Kesehatan
S2 – Manajemen
Kursus / Latihan Manajemen Mutu
Manajemen Logistik
Manajemen Keuangan/Umum
Auditor Mutu Internal ISO
Lead Auditor ISO
Pengalaman Kerja S-1 Kesehatan dengan pengalaman kerja minimal
7 tahun
S-2 Manajemen dengan pengalaman kerja 5 tahun
Pws Standarisasi dan Administrasi
Pendidikan Formal S1 – Kesehatan
S2 – Manajemen
Kursus / Latihan Manajemen
Aplikasi komputer
Anggaran
Layanan Pelanggan (Customer Service)
Logistik
ISO awareness
Auditor Mutu Internal ISO
Pengalaman Kerja S-1 Kesehatan dengan pengalaman kerja minimal
7 tahun
S-2 Manajemen dengan pengalaman kerja 5 tahun

B. Distribusi Ketenagaan

No Bagian Jumlah Pekerja (Orang)

6
 1 Kepala Manajemen Mutu 1
2 Pws Standarisasi dan Administrasi 1

BAB III

STANDAR FASILITAS

3.1 Denah Posisi Manajemen Mutu di RSPP

GAMBAR DENAH POSISI RUANG MANAJEMEN MUTU RSPP

RUANG WADIR SDM PANTRI LK3LL MANAJEMEN MUTU

KORIDOR

LIFT I DAN LIFT II KORIDOR TEKNIK

LANTAI 4 GEDUNG H

3.2 Standar Fasilitas

3.2.1 Bangunan
Fasilitas bangunan, ruangan dan peralatan memenuhi ketentuan dan perundangan-undangan
yang berlaku:

7
 1. Lokasi menyatu dengan rumah sakit.
2. Luas yang cukup untuk penyelenggaraan sistem manajemen mutu di rumah sakit.
3. Persyaratan ruang tentang suhu, pencahayaan, kelembaban, tekanan dan keamanan baik dari
pencuri maupun binatang pengerat.

3.2.2 Pembagian Ruangan

3.2.2.1 Ruang Kantor
 Ruang pimpinan
 Ruang staf
 Ruang rapat
3.2.2.2 Peralatan
Peralatan minimal yang harus tersedia :
 Peralatan kantor untuk administrasi dan arsip
 Penerangan, sarana air, ventilasi dan sistem pembuangan limbah yang baik
 Alarm
Macam-macam Peralatan :
1. Peralatan Kantor :
 Furniture ( meja, kursi, lemari buku/rak, filing cabinet dan lain-lain)
 Komputer
 Alat tulis kantor
 Telepon
2. Peralatan Penyimpanan
 Peralatan Penyimpanan Kondisi Umum:
1) Lemari/rak yang rapi dan terlindung dari debu, kelembaban dan cahaya yang berlebihan,
2) Lantai dilengkapi dengan palet

8
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 Perencanaan Realisasi Pelayanan

RS Pusat Pertamina merencanakan dan mengembangkan proses yang diperlukan untuk realisasi
pelayanan. Jika sesuai, dalam merencanakan realisasi pelayanan, RS Pusat Pertamina akan
menetapkan :
a) Tujuan dan persyaratan mutu bagi pelayanan
b) Kebutuhan penetapan proses, dokumen dan penyediaan sumberdaya.
c) Aktivitas verifikasi, pembenaran, pemantauan inspeksi dan uji terhadap suatu pelayanan dan
produk serta kriteria keberterimaan
d) Catatan Mutu yang diperlukan untuk memberikan bukti memenuhi persyaratan.
Perencanaan tersebut tergambar pada setiap alur kerja di masing – masing bagian.

4.2 Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

Proses yang berhubungan dengan pelanggan diatur oleh RS Pusat Pertamina melalui bagian
Administrasi Medis dan Bagian Manajemen Bisnis.

4.2.1 Penentuan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk

RS Pusat Pertamina dalam memberikan pelayanan kepada pasien, mencatat dan memahami:
a) persyaratan yang ditentukan oleh pasien, termasuk persyaratan untuk penyerahan dan
kegiatan pasca penyerahan (jika ada),
b) persyaratan yang tidak dinyatakan oleh pasien tetapi perlu dinyatakan untuk pemakaiannya
yang ditentukan atau dimaksudkan, bila diketahui.
c) Persyaratan undang-undang dan peraturan yang berkaitan dengan pelayanan

9
 d) Persyaratan tambahan apa pun yang ditentukan oleh RS Pusat Pertamina.

4.2.2 Tinjauan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk

RS Pusat Pertamina meninjau persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan. Tinjauan ini dilakukan
sebelum komitmen RS Pusat Pertamina untuk menyediakan pelayanan (misalnya : penyampaian
penawaran, penerimaan kontrak atau pesanan) dan memastikan bahwa :
a) Persyaratan terhadap pelayanan terdefinisi dengan jelas dan perbedaan yang sempat timbul
dapat diselesaikan.
b) Tersurat atau tersirat pernyataan bahwa perusahaan mampu memenuhi persyaratan pasien.
c) Bila ada persyaratan tambahan atau perubahan persyaratan, maka perubahan atau tambahan
tersebut diinformasikan kepada seluruh bagian yang meninjau
d) Catatan atas hasil tinjauan atau evaluasi disimpan.

4.2.3 Komunikasi dengan Pelanggan

Informasi mengenai pelayanan dapat diperoleh melalui brosur pelayananan rumah sakit ataupun
penjelasan secara lisan baik dengan atau tanpa contoh fisik. Pelanggan dapat mengetahui
perkembangan pelayanan yang sedang dipesannya melalui berbagai media komunikasi. Informasi
dari pelanggan (termasuk komplain) mengenai keberadaan produk yang diterima merupakan bentuk
lain dari komunikasi.

4.3 Perancangan dan Pengembangan

RS Pusat Pertamina bertanggung jawab terhadap desain dan pengembangan layanan dalam rangka
memperkuat lini bisnis dan memberdayakan potensi yang ada di lingkungan Medis, Keperawatan dan
sarana penunjang lainnya.
RS Pusat Pertamina melalui Bagian Manajemen Bisnis mengelola perencanaan yang melibatkan
berbagai bidang ilmu dan fungsi untuk menghasilkan rencana pengembangan yang komprehensif dan
terukur.
Pada awal perancangan layanan baru, Tim Perancangan & Pengembangan akan dibentuk untuk
menyusun sebuah rencana kerja yang dipecah menjadi fase – fase penting. Setiap fase tersebut,
bilamana tepat, akan dilakukan antara lain tinjauan bersama dengan tim dan atau Direktur dan para
Wakil Direktur RSPP, verifikasi dari bidang keilmuan terkait dan validasi melalui studi kelayakan
layanan.
Semua dokumentasi mengenai pengembangan ini didistribusikan terbatas dan kendalinya menjadi
tanggung jawab Tim Perancangan & Pengembangan. Setiap perubahan yang terjadi akan
dikomunikasikan dan dokumen terkait akan disesuaikan. Bukti perubahan dan riwayat perubahannya
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari dokumentasi pengembangan layanan baru.

4.4 Penyediaan Pelayanan

4.5.1 Pengendalian Pelayanan

10
RS Pusat Pertamina melalui Wadir Medis, Wadir Penunjang Medis dan Wadir Keperawatan membuat
jadwal yang teratur dalam memberikan pelayanan kepada pelanggan. Setiap jenis pelayanan
diinformasikan oleh petugas kepada pelanggan atau dapat diketahui pelanggan melalui brosur-brosur
yang tersedia maupun melalui media publikasi lain yang dipergunakan oleh rumah sakit. Pelaksanaan
kegiatan pelayanan memiliki Alur Kerja yang jelas sehingga memudahkan pelaksana mengerjakan
tugasnya. Tiap jenis pelayanan yang diberikan didukung oleh peralatan yang modern dan terpelihara
melalui jadwal pemeliharaan dan kalibrasi yang terprogram. Dokumen penunjang operasional (Protap/
SOP) dibuat & disimpan di masing – masing bagian sesuai dengan kebutuhannya, disediakan pada
tempat yang mudah dijangkau. Berbagai formulir maupun ceklis digunakan sebagai pendukung
administratif pelaksanaan pemantauan dan pengukuran dalam proses pelayanan. Pemeriksaan dan
pengujian dilakukan untuk memberikan hasil pelayanan yang maksimal.

4.4.2 Identifikasi dan Mampu Telusur

RS Pusat Pertamina memberikan kepada setiap pasien: nomor rekam medis, nomor kamar, nomor
bed, dan gelang nama khusus untuk pasien tertentu. Nomor RM dicatat dalam setiap berkas rekam
medis dan berkas ini selalu mengikuti pasien di mana pun dia berada dalam RS untuk memastikan
Rumah Sakit dapat melakukan penelusuran kembali terhadap riwayat medisnya.
RS Pusat Pertamina juga memberikan status terhadap pelayanan/produk setelah kegiatan
pemantauan dan pengukuran dengan metode yang sesuai. Contoh : label, pemisahan, check, marka,
dan tanda tangan dokter.

4.4.3 Produk Milik Pelanggan

RS Pusat Pertamina menjaga barang milik pasien yang digunakan untuk proses pelayanan
kesehatan, misal: sampel darah, sampel urine, foto, data/ status pasien, riwayat penyakit, dll. Barang
milik pasien harus diidentifikasi, dipelihara dan diperiksa sebelum diterima. Jika hilang atau rusak atau
tidak bisa digunakan harus dilaporkan kepada pelanggan dan laporan harus disimpan

4.4.4 Pemeliharaan Produk

Untuk bagian tertentu, dilakukan sistem pemeliharaan produk dengan metode penanganan,
pengemasan dan penyimpanan yang khusus. Sistem pemeliharaan tersebut diatur dalam aturan
tersendiri baik dalam bentuk prosedur maupun instruksi kerja. Hal ini mencakup identifikasi,
penanganan, pengemasan, penyimpanan dan perlindungan.

4.5 Pengendalian Alat Monitoring dan Pengukuran

Dalam mengendalikan keakuratan dan kesesuaian hasil dari peralatan yang digunakan, RS Pusat
Pertamina secara berkesinambungan melakukan pemeliharaan dan pemantauan peralatan secara
seksama. Untuk hal tersebut, bagian Teknisi Alat Medik :
a) Melakukan kalibrasi terhadap alat yang telah diidentifikasi untuk dikalibrasi sesuai dengan
jadwal kalibrasi setiap alat dan mengikuti standard nasional dalam mengkalibrasi baik internal
maupun eksternal.
b) Memberikan identitas yang jelas termasuk status kalibrasi.
c) Memberikan perlindungan terhadap penyetelan yang tidak perlu sehingga hasil kalibrasi tidak
terganggu.

11
 d) Memberikan perlindungan fisik terhadap alat ukur selama penanganan, pemeliharaan dan
penyimpanan dari kondisi yang dapat merusak alat.
e) Menyimpan catatan mutu hasil kalibrasi.
Bila ditemukan alat ukur yang selama ini dipergunakan rusak atau tidak layak kalibrasi atau akurasi
melenceng dari standar, maka Bagian Teknik bertanggungjawab untuk memeriksa dan menyimpan
validitas hasil pengukuran sebelumnya yang menggunakan alat ukur tersebut. Dan saat status
kelayakan alat tidak tercantum pada sertifikat maka teknisi medis wajib menentukan kelayakan alat
dengan penyesuaian pembacaan atau servis atau penggantian alat.

4.6 Pengukuran, Analisa dan Pengembangan

RS Pusat Pertamina merencanakan dan menerapkan aktifitas monitoring, pengukuran, analisa dan
peningkatan proses yang dibutuhkan untuk memastikan kesesuaian pelayanan. Hal ini meliputi
penetapan instruksi kerja yang diperlukan dan dipergunakan, termasuk penggunaan teknik statistik.

4.7.1 Monitoring dan Pengukuran

4.7.1.1 Kepuasan Pelanggan

Informasi mengenai kepuasan pelanggan RS Pusat Pertamina, merupakan salah satu pengukur
prestasi sistem manajemen mutu. Proses ini dilakukan oleh Bagian Manajemen Mutu dengan
menggunakan formulir survei. Informasi tersebut juga bisa didapatkan melalui informasi langsung dari
pasien. Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien ini dilakukan minimal satu tahun sekali.

4.7.1.2 Audit Internal

Untuk memastikan bahwa aktifitas mutu diterapkan dan dipelihara sebagaimana telah direncanakan,
dan bahwa Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan persyaratan Standar ISO 9001:2008 secara
efektif, maka audit mutu internal harus dilaksanakan paling sedikit setiap 6 bulan. Audit dilakukan
berdasarkan kepentingan dan status dari aktifitas mutu. Koordinator Audit Mutu Internal (Koordinator
AMI) menyusun rencana audit mutu internal.
Koordinator AMI menentukan personel pelaksana audit mutu internal (auditor) dari personel internal
perusahaan yang mempunyai kemampuan dan harus mandiri dari tanggungjawab bagian yang
diaudit.
Auditor Mutu Internal harus membuat Laporan Audit terhadap ketidaksesuaian yang berhasil
diidentifikasi pada saat audit dan meminta tindakan perbaikan setelah mendapat persetujuan Ka Unit
terkait. Sejauh diperlukan, auditor membuat rekomendasi untuk perbaikan atas ketidaksesuaian yang
teridentifikasi. Ka Unit harus menjelaskan secara rinci tindakan perbaikan dan tanggal penyelesaian
pada Laporan Audit. Ka Unit memastikan tindakan perbaikan dan pencegahan yang diperlukan,
dilakukan tanpa penundaan.

12
Sesuai dengan instruksi Koordinator AMI, auditor harus melaksanakan audit tindak lanjut dan
memverifikasi status dan efektifitas tindakan perbaikan yang dilakukan oleh bagian/unit/instalasi
terkait dalam Laporan Audit.
Koordinator AMI harus membuat Laporan Audit Mutu Internal sesuai dengan keadaan sebenarnya dan
diberikan kepada Direktur yang selanjutnya dimanfaatkan sebagai bahan tinjauan sistem manajemen
mutu.

4.7.1.3 Monitoring dan Pengukuran Proses

Proses-proses yang berhubungan dengan realisasi pelayanan dipantau untuk memastikan proses-
proses tersebut dapat menghasilkan produk-produk yang sesuai dengan persyaratan, contoh :
pemantauan terhadap kondisi pasien saat perawatan, pemantauan intensif dalam cardex, monitoring
terhadap waktu dan dosis pemberian obat, kecepatan dripping cairan, proses penyajian makanan,
pencegahan infeksi, kondisi pasien termasuk resiko cidera dan infeksi, dan pemantauan terhadap
keselamatan pasien.

4.7.1.4 Monitoring dan Pengukuran Produk

RS Pusat Pertamina memantau dan mengukur karakteristik produk/layanan untuk memverifikasi

bahwa persyaratan produk telah terpenuhi. Ini dilakukan pada tahap yang sesuai pada proses
realisasi produk menurut pengaturan yang telah direncanakan. Bukti kesesuaian dengan kriteria
penerimaan harus dipelihara. Catatan harus mengidentifikasikan orang yang mengesahkan
pengeluaran produk . Pengaturan produk dan penyerahan jasa tidak boleh dilakukan hingga aturan
yang telah direncanakan telah diselesaikan dengan memuaskan, kecuali jika disetujui oleh pihak
berwenang yang relevan, dan bila diperkenankan oleh pelanggan.

4.8 Pengendalian Ketidaksesuaian

Ka Unit melakukan pengendalian terhadap ketidaksesuaian yang ada dalam proses pelayanan
dengan berpedoman kepada Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan. Penanganan
ketidaksesuaian dilakukan sedini mungkin bila terjadi ketidaksesuaian.
Penanganan dapat berupa antisipasi langsung dampak yang muncul, pemberian layanan ulang atau
pembatalan tindakan. Ketidaksesuaian tersebut diklarifikasi, ditindak lanjuti dan diverifikasi dengan
melakukan Tindakan Koreksi dan Pencegahan.
Ketidaksesuaian juga dikendalikan oleh Ka Unit dengan penggunaan Alur Kerja dan Prosedur Tetap
yang berlaku serta koordinasi yang baik antar bagian dalam proses pelayanan. Catatan mengenai
ketidak sesuaian dan tindak lanjut yang diambil harus disimpan

4.9 Analisa Data

Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran, dianalisa untuk memberikan berbagai
informasi mengenai dan atau digunakan untuk mengetahui :
o Kepuasan pelanggan.
o Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan.
o Karakteristik dan kecenderungan proses dan produk termasuk kemungkinan untuk tindakan
pencegahan.

13
 o Kemampuan pemasok.
Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari laporan tersebut.

4.10 Peningkatan

4.10.1 Peningkatan Berkesinambungan

Ka Unit bekerjasama dengan QMR merencanakan dan mengatur proses yang perlu untuk
peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu melalui Kebijakan Mutu, Sasaran
Mutu, Hasil-hasil Audit, Analisa Data, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan, serta Tinjauan
Manajemen.

4.10.2 Sasaran Mutu Manajemen Mutu

Manejemen Mutu mempunyai sasaran mutu yang harus diukur setiap bulan yaitu : ‘Angka kepuasan
pelanggan > 95 %’

4.10.3 Tindakan Perbaikan

Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar tidak terulang kembali. Tindakan
perbaikan yang diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan perbaikan juga
meliputi :
o Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelanggan.
o Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian.
o Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan ketidaksesuaian tidak
terulang.
o Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan.
o Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
o Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan.

4.10.4 Tindakan Pencegahan

Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab ketidaksesuaian yang potensial untuk
mencegah agar ketidaksesuaian tidak terjadi. Tindakan pencegahan yang diambil harus tidak
berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan pencegahan juga meliputi :
o Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan penyebabnya.
o Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian.
o Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
o Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
o Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.

14
 BAB V
LOGISTIK
5.1 Pendahuluan

Kegiatan logistik sangat penting dalam menunjang k eseluruhan kegiatan baik di

rumah sakit maupun manajemen mutu sendiri.

5.2 Tujuan
Secara umum kegiatan logistik memiliki beberapa tujuan, yaitu:
a. Tujuan operasional: agar tersedia barang serta bahan dala m jumlah yang tepat
dan mutu yang memadai.
b . Tu j u a n k e u a n g a n : d a p a t m e l a k s a n a k a n t u j u a n o p e r a s i o n a l d e n g a n b i a y a
paling rendah.
c. Tujuan pengamanan: agar persediaan tidak terganggu oleh kerusakan,
pemborosan, penggunaan tanpa hak, pencurian, dan penyusutan yang tidak wajar lainnya.

15
 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

Berbagai upaya untuk menjamin keselamatan pasien di rumah sakit telah dilakukan. Manajemen
Mutu berada dalam posisi strategis untuk meminimalkan kejadian tidak diinginkan. Kontribusi yang
mungkin dilakukan antara lain dengan menggunakan obat dan peralatan, serta lingkungan yang
aman, membuat sistem identifikasi dan pelaporan adverse event di bagian, dan berperan aktif dalam
tim keselamatan pasien.

Manajemen mutu berpartisipasi dalam upaya menegakkan 6 Sasaran keselamatan Pasien yang
dimonitor oleh RSPP yaitu :

1 Ketepatan identifikasi pasien dengan benar

2 Meningkatkan komunikasi efektif
3 Keamanan obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi
4 Menghindari kesalahan sisi, salah pasien dan salah prosedur pembedahan
5 Pencegahan Infeksi Nosokomial
6 Mencegah risiko pasien jatuh

16
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

7.1 Pendahuluan

Kesehatan dan keselamatan kerja merupakan salah satu bagian dari perlindungan bagi tenaga
kerja dan secara umum bertujuan untuk mencegah serta mengurangi terjadinya kecelakaan dan
penyakit akibat pekerjaan agar tercapai produktivitas kerja yang optimal.

7.2 Tujuan

1. Mencegah kecelakaan kerja, paparan/pajanan bahan berbahaya.

2. Mengamankan peralatan kerja, bahan baku, dan hasil produksi.

3. Menciptakan alur dan cara bekerja yang baik dan benar.

7.3 Prosedur Pemeriksaan Tenaga Kerja dan Kesehatan Kerja

Sebagaimana diatur dalam peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per-
02/MEN/1980, maka pemeriksaan kesehatan tenaga kerja terdiri dari:

1. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja. yaitu pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh
dokter pada seorang tenaga kerja sebelum diterima untuk melakukan pekerjaannya.

2. Pemeriksaan Kesehatan Berkala yaitu dimaksudkan untuk mempertahankan derajat kesehatan

tenaga kerja sesudah berada dalam pekerjaannya, serta menilai kemungkinan adanya pengaruh
dari pekerjaan sedini mungkin yang perlu dikendalikan dengan usaha pencegahan, dan
sekurang-kurangnya dilakukan satu tahun sekali.

3. Pemeriksaan Kesehatan Khusus yaitu dimaksudkan untuk menilai adanya pengaruh dari pekerjaan
tertentu terhadap tenaga kerja atau golongan tenaga kerja tertentu.

17
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1. Tujuan
8.1.1 Tujuan Umum
Agar setiap pelayanan kesehatan di rumah sakit pusat pertamina memenuhi standar
pelayanan yang ditetapkan dan dapat memuaskan pelanggan.

8.1.2. Tujuan Khusus

 Menghilangkan kinerja pelayanan yang substandard
 Terciptanya pelayanan farmasi yang menjamin efektifitas obat dan keamanan pasien
 Meningkatkan efesiensi pelayanan
 Meningkatkan kepuasan pelanggan
 Menurunkan keluhan pelanggan atau unit kerja terkait
 mencapai sasaran mutu sesuai ISO 9001 versi 2008 yang telah ditetapkan RS

8.2. Evaluasi
8.2.1. Jenis Evaluasi
Berdasarkan waktu pelaksanaan evaluasi, dibagi tiga jenis program evaluasi:
a. Prospektif : program dijalankan sebelum pelayanan dilaksanakan. Contoh : pembuatan
standar, perijinan.
b. Retrospektif : program pengendalian yang dijalankan setelah pelayanan dilaksanakan
Contoh : survei konsumen.

8.2.2. Metode Evaluasi

18
8.2.2.1. Audit (pengawasan)
Dilakukan terhadap proses hasil kegiatan apakah sudah sesuai standar.
8.2.2.2. Review (penilaian)
Terhadap pelayanan yang telah diberikan.
8.2.2.3. Survei
Untuk mengukur kepuasan pasien, dilakukan dengan angket atau wawancara langsung.
8.2.2.4. Observasi
Terhadap kecepatan pelayanan secara umum di rs.

8.3. Pengendalian Mutu

Merupakan kegiatan pengawasan, pemeliharaan dan audit terhadap manajemen mutu untuk
menjamin mutu, mencegah kehilangan, kadaluarsa, rusak dan mencegah ditarik dari peredaran serta
keamanannya sesuai dengan Kesehatan, Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3 RS) yang meliputi :
a. Melaksanakan prosedur yang menjamin keselamatan kerja dan lingkungan.
b. Melaksanakan prosedur yang mendukung kerja tim Pengendalian Infeksi Rumah Sakit .

8.3.1. Unsur-Unsur Yang Mempengaruhi Mutu Pelayanan

 Unsur masukan (input) : tenaga/sumber daya manusia, sarana dan prasarana, ketersediaan
dana
 Unsur proses : tindakan yang dilakukan oleh seluruh pekerja Manajemen mutu
 Unsur lingkungan : Kebijakan-kebijakan, organisasi, manajemen
 Standar – standar yang digunakan
 Standar yang digunakan adalah standar mutu minimal yang ditetapkan oleh lembaga yang
berwenang dan standar lain yang relevan dan dikeluarkan oleh lembaga yang dapat
dipertanggungjawabkan

8.3.2. Tahapan Program Pengendalian Mutu

a. Mendefinisikan kualitas mutu pelayanan yang diinginkan dalam bentuk kriteria.
b. Penilaian kulitas mutu pelayanan yang sedang berjalan berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan.
c. Pendidikan personel dan peningkatan fasilitas pelayanan bila diperlukan.
d. Penilaian ulang kualitas manajemen mutu.
e. Up date kriteria.

19
 BAB IX
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Pedoman dan Tata Laksana Manajemen Mutu di RSPP, tidaklah berarti
semua permasalahan tentang manajemen mutu menjadi mudah dan selesai. Dalam pelaksanaannya
di lapangan, Pedoman dan Tata Laksana Manajemen Mutu ini sudah barang tentu akan menghadapi
bebagai kendala, antara lain sumber daya manusia/tenaga, kebijakan manajeman serta pihak-pihak
terkait yang umumnya masih dengan paradigma lama yang “melihat” manajemen mutu di rumah sakit
“hanya” mengurusi masalah kuisioner dan kotak saran saja.
Untuk keberhasilan pelaksanaan Pedoman dan Tata Laksana Manajemen Mutu ini, perlu
komitmen dan kerjasama yang lebih baik antara dengan pihat terkait, sehingga pelayanan rumah sakit
pada umumnya akan semakin optimal.

Jakarta, Juli 2013

Direktur RSPP

dr. Musthofa Fauzi, Sp.An

20
21