KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUKIT ASAM MEDIKA

NOMOR: /Int-10000/BAM2/KEP/2019

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN HEMODIALISIS
DI RUMAH SAKIT BUKIT ASAM MEDIKA

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUKIT ASAM MEDIKA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan hemodialisa

yang cepat, tepat, bermutu, profesional dan dengan
memperhatikan keselamatan pasien serta untuk memberi
kepuasan kepada pasien dan keluarga di Rumah Sakit Bukit
Asam Medika, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
yang berkesinambungan mulai dari pasien masuk sampai
pasien keluar.
b. Bahwa agar pelayanan di hemodialisa dapat dilaksanakan
dengan baik, maka perlu adanya Pedraturan Direktur Rumah
Sakit Bukit Asam Medika tentang Kebijakan Pedoman
Pelayanan Hemodialisa sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan hemodialisa di Rumah Sakit
Bukit Asam Medika
c. Bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu diterbitkan
Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan Hemodialisis
Rumah Sakit Bukit Asam Medika

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2009 Tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Nomor 8 tahun 1999 Tentang Perlindungan
Konsumen
4. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran
5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Praktek
Keperawatan.
6. Peraturan Pemerintan Nomor 32 Tahun 1996 Tentang
Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 812 Tahun 2010,
Tentang pelayanan Dialisis pada fasilitas kesehatan.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/MENKES/SK/XII/2010
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Peraturan Direktur Rumah Sakit Bukit Asam Medika tentang

Pedoman Pelayanan Hemodialisis Rumah Sakit Bukit Asam
Medika
Kesatu : Peraturan Pelayanan hemodialisa Rumah Sakit Bukit Asam
Medika sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan ini.
Kedua : Sosialisasi dan Evaluasi dari pedoman pelayanan hemodialisa
Rumah Sakit Bukit Asam Medika dilaksanakan oleh Kepala Unit
Hemodialisa
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaiman mestinya.

Ditetapkan di : Tanjung Enim

Pada tanggal : November
2019
Direktur Rumah Sakit

Dr. Bandriyo Sudarsono, M.K.K.K

1
 Lampiran Surat Keputusan Direktur
RSBAM
No.
Tanggal

PEDOMAN

PELAYANAN DAN PENGORGANISASIAN

INSTALASI HEMODIALISIS

Tahun 2019

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dirasakan perlunya
meningkatkan pelayanan di Instalasi Hemodialisis melalui standarisasi prosedur,
melakukan pengamanan penggunaan peralatan medik, peningkatan
keterampilan petugas dan peningkatan fasilitas/sarana medik sesuai dengan
kemajuan teknologi.
Dengan dilandasi prinsip untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan dari
pasien yang menderita gagal ginjal tahap akhir, maka Instalasi Hemodialisis
Rumah Sakit Bukit Asam Medika berupaya untuk menyediakan layanan dialisis
yang berkualitas bagi pasien gagal ginjal tahap akhir sehingga memberikan
manfaat untuk memperpanjang harapan hidup dengan kualitas yang cukup baik.
Hal ini harus dilaksanakan dengan mengutamakan prinsip kehati-hatian dan
berorientasi pada keselamatan dan keamanan pasien.

B. TUJUAN PEDOMAN
Kebijakan pelayanan hemodialisis dimaksudkan sebagai pedoman dalam
penyelenggaraan pelayanan medik khususnya pelayanan hemodialisis di Rumah
Sakit Bukit Asam Medika

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup dialisis mencakup tindakan hemodialisis
Pelayanan yang diberikan dalam pelayanan hemodialisis adalah:
1. Mempersiapkan aspek medis, psikologis, dan psikososial pasien dengan
tujuan meningkatkan kualitas hidup optimal.
2. Memberi informasi yang jelas dan terperinci yang berhubungan dengan terapi
hemodialisis reguler.
3. Melakukan asuhan dan tindakan hemodialisis yang terdiri dari:
a. Pra hemodialisis;
- Menyiapkan pasien
- Menyiapkan mesin hemodialisis dan alat kesehatan
- Memulai tindakan hemodialisis
b. Intra hemodialisis:
- Melakukan observasi keadaan umum pasien
- Melakukan observasi mesin hemodialisis
- Melakukan observasi kelancaran tindakan hemodialisis
c. Pasca hemodialisis:
- Mengakhiri tindakan hemodialisis
- Memonitor dan evaluasi pasien pasca tindakan hemodialisis
- Melakukan perawatan dan desinfeksi mesin hemodialisis
4. Mempersiapkan, mendidik dan mengevaluasi pasien dengan CAPD.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Instalasi Hemodialis adalah tempat pelayanan hemodialisis yang terdiri dari
minimal 4 (empat) mesin dialisis, didukung oleh pemurnian air (water

3
 treatment) serta mempunyai tenaga medis minimal 2 (dua) perawat yang
telah kursus perawatan intensif ginjal, 1 (satu) dokter bersertifikat
hemodialisis, diawasi oleh 1 (satu) dokter internis bersertifikat hemodialisis
dan disupervisi oleh 1 (satu) dokter internis konsultan ginjal dan hipertensi.
2. Layanan hemodialisis merupakan layanan pengganti fungsi ginjal umumnya
pada kasus gagal ginjal terminal, bersifat live saving dan dilaksanakan dalam
jangka panjang secara teratur dan periodik, bersifat menyeluruh, berdasarkan
kebutuhan medis, memerlukan profesionalisme dan melakukan pengendalian
mutu sesuai dengan standar yang berlaku.
3. Penyakit gagal ginjal kronik adalah (Konsep dialisis PERNEFRI):
Kriteria :
a. Suatu kondisi kerusakan ginjal yang terjadi setidaknya selama 3 (tiga)
bulan atau lebih yang didefinisikan sebagai abnormalitas struktural atau
fungsional ginjal dengan atau tanpa penurunan Laju Filtrasi Glomerulus
(LFG) yang bermanifestasi sebagai kelainan patologis atau kerusakan
ginjal termasuk ketidakseimbangan komposisi dalam darah atau urine
serta ada atau tidaknya gangguan hasil pemeriksaan pencitraan.
b. Laju filtrasi Glomerulus yang kurang dari 60 ml/menit atau 1,75 m 2 lebih
dari 3 (tiga) bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Klasifikasi:
Klasifikasi didefinisikan berdasarkan derajat penurunan LFG dimana stadium
yang lebih tinggi memiliki nilai yang lebih rendah.
4. Jenis terapi pengganti ginjal yaitu:
a. Dialisis yang terdiri dari hemodialisis, peritoneal dialisis dan hemofiltrasi.
b. Transplantasi ginjal yang merupakan terapi pengganti ginjal yang ideal
tetapi karena terdapat kendala faktor biaya dan keterbatasan donor maka
di Indonesia dialisis masih merupakan terapi pengganti ginjal yang utama.
5. Peritoneal dialisis adalah salah satu terapi pengganti fungsi ginjal yang
mempergunakan peritonium pasien yang bersangkutan sebagai membran
semipermeable antara lain CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dyalisis)
dan APD (Ambulatory Peritoneal Dyalisis)
6. Dializer / ginjal buatan adalah satu kotak/ruangan tertutup yang terbagi atas 2
(dua) ruangan yaitu kompartemen darah dan kompartemen dialisat yang
dipisahkan oleh membran semipermeable.
7. Reverse osmosis adalah alat yang mendorong air melalui satu membran
semipermeable dengan menggunakan tekanan yang sangat tinggi, alat ini
menyaring bahan-bahan kontaminasi kecuali chloramin, selain itu menyaring
kuman, virus dan bahan pyrogen lainnya.
8. Dialisat adalah bahan kimia yang digunakan untuk buffer basa yang berfungsi
memperbaiki gangguan kadar bikarbonat dalam darah.
9. Perawat mahir hemodialisis adalah perawat yang memiliki sertifikat pelatihan
perawatan intensif ginjal dari pusat pendidikan yang diakreditasi dan
disahkan oleh Departemen Kesehatan.

E. LANDASAN HUKUM
- Undang – undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
- Undang – undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
- Undang – undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

4
- Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
- Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 512/Menkes/PER/IV/2007 tentang Izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran.
- Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 812/Menkes/PER/VII/2010 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
- Konsensus Dialisis Perhimpunan Nefrologi Indonesia PERNEFRI 2003
No : Ex. 03.05/III/1125/07

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Tenaga yang terlibat dalam pelayanan hemodialisis terdiri dari tenaga dokter
konsultan ginjal hipertensi (KGH), dokter spesialis penyakit dalam dan dokter
umum ruangan yang telah mengikuti pelatihan hemodialisis yang dikeluarkan
oleh organisasi profesi (PERNEFRI) serta perawat terampil dialisis. Tenaga
tersebut menyelenggarakan pelayanan hemodialisis sesuai dengan kompetensi
dan kewenangan yang diatur oleh Rumah Sakit Bukit Asam Medika.

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM ruang Hemodialisis adalah :

Kualifikasi Pengalaman dan Jumlah
No Nama Jabatan
Formal Sertifikat kualifikasi diperlukan
1 Dokter Konsultan - Dokter - Sebagai konsultan 1
Spesialis - Pelatihan ginjal dan hipertensi
Penyakit Hemodialisis minimal 0 thn atau
Dalam dokter spesialis
- Dokter penyakit dalam 1
Konsultan minimal 3 tahun
Ginjal dan - Memiliki kemampuan
Hypertensi dalam
kepemimpinan

2 Koordinator Unit - Dokter - Pelatihan - Memiliki 1

Hemodialisis Umum Perawatan keterampilan dalam
- S1 Kep Ginjal Intensif Kepemimpinan 1
- DII Kep - Pelatihan - Bekerja minimal 3 th 1
Pengendalian di ruang
Infeksi Hemodialisis
- Memiliki
keterampilan dalam
Kepemimpinan
- Memiliki kemampuan
untuk mengontrol
emosi dengan baik,
membina hubungan
baik dengan orang
lain serta dapat
dipercaya.
- Memiliki
Kemampuan
menggunakan
komputer.

3. Ketua Regu - Minimal - Pelatihan - Sebagai Perawat 1

CAPD D3 Kep perawatan mahir 0 tahun
Ginjal Intensif - Memiliki minat
- Pelatihan kepribadian serta
- Basic dan komunikasi yang
Advance baik
CAPD - Disiplin / jujur /
memiliki loyalitas

6
 - Sebagai Anggota
Regu minimal 3 th
- Memiliki
keterampilan dalam
Kepemimpinan
- Memiliki kemampuan
untuk mengontrol
emosi dengan baik,
membina hubungan
4. baik dengan orang
lain serta dapat
dipercaya.
- Memiliki
Kemampuan
menggunakan
kompute

No Nama Jabatan Kualifikasi Jumlah

Formal Masa Kerja Sertifikat yang ada
1 Konsultan Ginjal KGH - Spesialis Penyakit 1
dan Hypertensi Dalam Konsultan
Ginjal dan
Hipertensi
2 Ka Instalasi S1 Kedokteran 10 tahun - Mjm RS 1
Hemodialisis Umum dan S2 - FCCS
Manajemen RS - ACLS
- BHD

4. Ketua Jangkep D3 Keperawatan 5 tahun - Kursus Perawatan 0

Ginjal Intensif
- Pengendalian
Infeksi
- BHD

5. Angg Jangkep D III Keperawatan 5 tahun - Kursus Perawatan 0

Ginjal Intensif
- BHD

6. Ketua Regu D III Keperawatan 5 tahun - Kursus Perawatan 1

Ginjal Intensif
- BHD

7. Angg Regu D III Keperawatan 2 tahun - Kursus Perawatan 1

Intensif Ginjal
- BHD

8. Ketua Regu D III Keperawatan 5 tahun - Kursus Perawatan 0

CAPD Intensif Ginjal
- Basic-Advance
CAPD
- BHD

10. Pekarya SMP/SMA 0 tahun - Custumer Fokus 1

7
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

Pola pengaturan ketenagaan Instalasi Hemodialisis disesuaikan dengan

kapasitas mesin yang ada yaitu:
1. Shift Pagi
Dinas pagi di Instalasi Hemodialisis terdiri dari 2 orang perawat, dan seorang
dokter umum bersertifikat hemodialisis.

C. PENGATURAN JAGA
1. Pengaturan Jaga Perawat Ruang Hemodialisis
- Pengaturan jaga perawat shift mengikuti pola kerja tersendiri yang
berlaku di RSBAM dimana hanya terdiri dari shift pagi dan shift sore terdiri
dari 2 tim yang dipimpin oleh seorang ketua regu.
- Pengaturan jadwal dinas perawat di Instalasi Hemodialisis dibuat dan di
pertanggungjawabkan oleh Koordinator Hemodialisis dan disetujui oleh
Kepala Pelayanan Medis dan Keperawatan
- Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan
oleh perawat pelaksana setiap satu bulan.
- Untuk tenaga perawat yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu,
maka perawat tersebut dapat mengajukan permintaan tukar dinas ke
Koord Hemodialisis dengan seijin ketua regu yang tukar dinas.
Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada,
apabila tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan,
maka Koord Layanan Keperawatan Hemodialisis dapat menyetujui
permintaan tukar dinas tersebut.
- Setiap tugas jaga / shift harus ada perawat penanggung jawab shift
(Ketua Regu) dengan syarat pendidikan minimal D III / S1 Keperawatan
dengan masa kerja minimal 3 tahun, serta memiliki sertifikat KIPG.
- Jadwal dinas terbagi atas shift pagi, shift sore, libur dan cuti.
- Apabila ada tenaga perawat jaga karena sesuatu hal sehingga tidak
dapat jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan (terencana), maka
perawat yang bersangkutan harus memberitahu Koordinator Layanan
Keperawatan Hemodialisis untuk pengaturan tenaga selanjutnya, dan
perawat tersebut dikategorikan cuti.

2. Pengaturan Jaga Dokter Umum Instalasi Hemodialisis

- Pengaturan jadwal dokter jaga ruang hemodialisis menjadi tanggung
jawab Koordinator Instalasi Hemodialisis dan disetujui oleh kepala
Pelayanan medis dan keperawatan
- Jadwal dokter jaga ruang hemodialisis dibuat untuk jangka waktu 1 bulan
serta sudah diedarkan ke unit terkait
- Apabila dokter jaga ruang hemodialisis karena sesuatu hal sehingga tidak
dapat jaga sesuai dengan jadwal yang telah di tetapkan maka :
 Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Koordinator Hemodialisis dan kepala Pelayanan
medis dan keperawatan

8
  Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Koordinator Hemodialisis dan kepala Pelayanan
medis dan keperawatan untuk menunjuk dokter jaga pengganti atau
dirangkap oleh dokter jaga ruangan rawat lain.

D. STAFF DAN PIMPINAN

1. Instalasi Hemodialisis dipimpin oleh seorang dokter yang memiliki
pengetahuan dan keterampilan dalam bidang layanan dialisis dan
pengetahuan administrasi yang cukup.
2. Fungsi dan kewenangan Kepala Instalasi adalah menjamin kelancaran
pelayanan dialisis, mengkoordinir dan mengatur serta mengawasi kegiatan
pengelolaan perawatan dialisis, menjaga dan membina hubungan baik
dengan bagian – bagian medis maupun non medis dilingkungan dalam
maupun luar Rumah Sakit Bukit Asam Medika
3. Perawat yang bekerja di Istalasi Hemodialisis harus mempunyai pengetahuan
dan keterampilan dalam bidang layanan dialisis.
4. Sebaiknya Kepala Instalasi Hemodialisis bekerja purnawaktu atau minimal
50% waktu kerjanya dicurahkan untuk memberikan layanan yang optimal dan
secara fisik dapat dihubungi dan tidak terikat kewajiban lain yang menyita
waktu.

9
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. STANDAR FASILITAS
1. Fasilitas dan Sarana
Pelayanan Instalasi Hemodialisis terdiri dari 1 layanan yaitu Layanan
Hemodialisis dengan kapasitas tempat tidur berjumlah 4 tempat tidur untuk
hemodialisis.
Sarana yang ada di ruang hemodialisis adalah:
- Tempat tidur pasien lengkap dengan outlet udara tekan (Oksigen dan
Suction)
- Area kerja meliputi ruang staf dokter, ruang perawat, ruang administrasi
- Lingkungan dengan pendingin ruangan antara 22 – 25 oC dengan
kelembaban antara 50 – 70%.
- Ruang penyimpanan peralatan, dialisat dan barang bersih.
- Ruang tempat pembuangan alat/bahan kotor.
- Ruang tunggu keluarga pasien.

2. Peralatan
- Peralatan yang tersedia di Instalasi Hemodialisis Rumah Sakit Bukit
Asam Medika mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan RI No
812/Menkes/Per/VII/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis
pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Konsensus Dialisis
Perhimpunan Nefrologi Indonesia PERNEFRI 2003 No : Ex.
03.05/III/1125/07
- Alat yang tersedia adalah mesin hemodialisis, mesin reuse dializer,
peralatan pengolahan air reverse osmosis.
- Peralatan lain yang sesuai kebutuhan seperti, peralatan resusitator,
emergency trolley.

10
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. ALUR PELAYANAN PASIEN

1. Asal Pasien dan Alur Kerja
a. Pasien yang dilakukan tindakan dialisis dapat berasal dari Poliklinik
Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, Ruang Rawat Inap, maupun pasien
reguler yang terjadwal.
b. Alur pelayanan pasien di Instalasi Hemodialisis mengacu pada Alur Kerja
yang sudah ada yaitu : Alur Kerja Pasien Baru di HD, Alur Kerja
Pelaksanaan HD Reguler, Alur Kerja Pelaksanaan HD di Luar Jam Kerja,
Alur Kerja Pasien Baru CAPD dari Rawat Jalan, Alur Kerja Pasien Baru
CAPD dari Ruang Rawat Inap/ICU dan Alur Kerja Pasien HD dengan
HBsAg+
c. Pasien baru atau pasien pindah ke atau datang dari pusat hemodialisis
lain harus dilakukan pemeriksaan HBsAg, anti HCV dan anti HIV.
d. Pasien dengan HBsAg dan Anti HCV negatif, pemeriksaan diulang
kembali setiap 6 (enam) bulan
e. Pemeriksaan tes HIV pada pasien hemodialisis lama hanya dilakukan bila
ada keurigaan menderita penyakit HIV
f. Pasien dengan anti HCV dan tes HIV dengan Enzym Imunnoassay (IEA)
serta Western Blot positif tidak perlu memakai mesin khusus, dapat
menggunakan dializer proses ulang dan tidak memerlukan ruang isolasi.

2. Informed Consent
Setiap pasien yang baru pertama kali akan dilakukan hemodialisismaka
pasien dan atau keluarganya harus mendapatkan penjelasan secara lengkap
tentang dasar pertimbangan mengapa pasien harus dilakukan tindakan
hemodialisis serta berbagai resiko tindakan tersebut.
Penjelasan tersebut diberikan oleh Konsultan Ginjal Hipertensi, DPJP atau
dokter yang bertugas sebelum pasien dilakukan tindakan. Setelah
mendapatkan penjelasan, pasien dan atau keluarga bisa menerima atau tidak
bisa menerima harus dinyatakan dalam formulir yang ditandatangani
(informed consent).
Pasien yang dilakukan hemodialisis reguler tidak memerlukan informed
consent ulang untuk tindakan hemodialisisnya,

Informed Consent ulang dilakukan bila:

a. Pasien telah menjalani hemodialisis selama 6 bulan berturut-turut.
b. Pasien mengalami perubahan jadwal interval hemodialisis
c. Pasien dan atau keluarga pasien mencabut persetujuan tindakan
hemodialisisnya
d. Pasien mengalami perburukan kondisi status kesehatannya.

B. INDIKASI TINDAKAN HEMODIALISIS

1. Gagal ginjal akut
2. Gagal ginjal tahap akhir/terminal
3. Akut on Chronik Renal Failure

11
 4. Intoksikasi obat atau bahan kimia

C. PENGELOLAAN PASIEN
1. Pelayanan dialisis diberikan terhadap pasien yang mengalami gagal ginjal
kronik yang mengalami penurunan fungsi ginjal dengan Laju Filtrasi
Glomerulus <15 ml/menit. Pada keadaan ini fungsi ginjal sangat menurun
sehingga terjadi akumulasi toksin dalam tubuh yang disebut uremia sehingga
memerlukan terapi pengganti ginjal untuk mengambil alih fungsi ginjal dalam
mengeliminasi toksin tubuh sehingga terjadi gejala yang lebih berat.
2. Pelayanan dialisis juga dilakukan pada keadaan yang bersifat akut dan atau
perioperatif sehingga membutuhkan peralatan dialisis moderen dan
dilaksanakan oleh tenaga-tenaga terlatih yang mampu melaksanakan
tindakan penyelamatan apabila terjadi gangguan yang mengancam nyawa.
3. Tindakan inisiasi hemodialisis (hemodialisis pertama) dilakukan setelah
melaluipemeriksaan/konsultasi dengan konsultan atau dokter spesialis
penyakit dalam yang telah bersertifikat hemodialisis.
4. Asesment dilakukan baik pasien baru atau pasien reguler yang menjalani
hemodialisis.
5. Pasien baru rujukan dari luar yang telah dilakukan skrining wajib dilakukan
skrining ulang yaitu pemeriksaan Hepatitis Marker dan HIV, serta skrining
berkala terhadap pasien reguler setiap satu tahun sekali.
6. Pemeriksaan laboratorium berkala dilakukan kepada pasien reguler yang
terdiri dari Darah Lengkap, Elektrolit 1, Fungsi Ginjal 1, SI/TIBC dan Saturasi
Transferin setiap sebulan sekali
7. Untuk pasien baru yang belum mempunyai sarana hubungan sirkulasi
menetap (akses vaskular) dianjurkan menggunakan kateter cabang dua
(double lumen) untuk sementara yang akan dipasang oleh Dokter Spesialis
Anastesi, Dokter Nephrolog, Dokter Spesialis Penyakit Dalam Bersertifikat
Hemodialisis atau Dokter Umum Bersertifikat Hemodialisis.
8. Setiap tindakan hemodialisis terdiri dari penerapan pelaksanaan hemodialisis
30 menit, pelaksanaan hemodialisis ± 5 jam dan evaluasi pasca hemodialis
30 menit, sehingga untuk setiap pelaksanaan hemodialisis diperlukan waktu
mulai dari persiapan sampai dengan pasca tindakan adalah 6 jam
9. Setiap pelaksanaan tindakan hemodialisis harus memberikan pelayanan
sesuai sandar proses dan memperhatikan hak pasien termasuk informed
consent.
10. Kegiatan pelayanan hemodialisis dilakukan oleh team dan dibawah
pengawasan dan tanggung jawab Dokter Konsultan Ginjal dan Hypertensi.
11. Kebutuhan obat – obatan yang dibutuhkan oleh pasien yang dilakukan
tindakan hemodialisis dilakuan dengan cara peresepan ke bagian farmasi.
12. Asuhan keperawanan pasien di Instalasi Hemodialisis sesuai dengan Standar
Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Bukit Asam Medika
13. Pada keadaan emergency perawat hemodialisis dapat melakukan Sequensial
Ultrafiltrasi yaitu pengeluaran cairan tubuh secara cepat menggunakan
mesin Hemodialisis.
14. Pada keadaan emergency ketika pasien tidak mempunyai akses vaskuler,
maka dokter umum bersertifikat hemodialisis, dapat memasang kateter
double lumen.

12
 15. Prosedur pelayanan medis dan standar terapinya mengikuti buku konsensus.

D. SISTEM RUJUKAN
1. Rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahan
tugas / wewenang dan tanggung jawab secara timbal balik baik horizontal
maupun vertikal terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau
permasalahan kesehatan karena adanya keterbatasan dalam memberikan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.
2. Jenis rujukan yang dilakukan adalah:
- Rujukan eksternal (rujukan antar fasilitas pelayanan kesehatan) yang
terdiri dari :
a) Rujukan vertikal yaitu rujukan yang terjadi dari HD Rumah Sakit Bukit
Asam Medika ke fasilitas HD yang lebih lengkap, atau HD Rumah
Sakit Bukit Asam Medika menerima rujukan dari HD lain yang
fasilitasnya lebih rendah dari Rumah Sakit Bukit Asam Medika
b) Rujukan horizontal yaitu rujukan yang terjadi dari HD Rumah Sakit
Bukit Asam Medika ke HD rumah sakit lain dengan fasilitas yang
setara.
- Rujukan internal (rujukan di dalam Rumah Sakit Bukit Asam Medika dari
tenaga kesehatan ke tenaga kesehatan lainnya : dokter umum ke dokter
spesialis, antar dokter spesialis) yang terdiri dari:
a) Rujukan kasus penyakit atau masalah penyakit yaitu rujukan yang
dilakukan berkaitan dengan pengobatan dan pemulihan berupa
pengiriman pasien (kasus), spesimen dan pengetahuan tentang
penyakit.
b) Rujukan permasalahan kesehatan yaitu rujukan yang dilakukan
berkaitan dengan upaya pencegahan dan peningkatan kesehatan
berupa fasilitas, teknologi dan operasional.
3. RSBAM mempunyai kewajiban untuk merujuk pasien yang memerlukan
pelayanan diluar kemampuannya. RS penerima rujukan harus mampu
menjamin bahwa pasien yang dirujuk tersebut akan mendapat penanganan
segera. Rujukan balik ke fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk
dilakukan segera setelah alasan rujukan sudah tertangani, oleh karena itu
rujukan merupakan proses timbal balik yang meliputi kerja sama, koordinasi
dan transfer informasi antar fasilitas pelayanan kesehatan. RSBAM sebagai
rumah sakit referal tertinggi di Group BUKIT ASAM MEDIKA menerima
rujukan dari Rumah Sakit Bukit Asam Medika. Selain itu Rumah Sakit Bukit
Asam Medika menjalin kerja sama dengan beberapa rumah sakit rujukan
maupun rumah sakit yang merujuk.
4. Tujuan dilakukan sistem rujukan antara lain adalah:
- Membutuhkan pendapat dari ahli (second opinion)
- Memerlukan pemeriksaan yang tidak tersedia di fasilitas RSBAM
- Memerlukan intervensi medis di luar kemampuan RSBAM
- Memerlukan penatalaksanaan bersama dengan ahli lainnya
- Memerlukan perawatan dan pemantauan lanjutan.

E. KONDISI BENCANA

13
Semua petugas di Instalasi Hemodialisis harus memahami prosedur penanganan
bencana baik internal maupun eksternal.

14
 BAB V
LOGISTIK

A. PENYEDIAAN FARMASI
Penyediaan kebutuhan obat – obatan dan alat kesehatan disediakan oleh bagian
farmasi rawat inap dan rawat jalan melalui resep. Persediaan obat disesuaikan
dengan kebutuhan pasien pada saat tindakan atau setelah tindakan.
Untuk kebutuhan obat dan alkes dalam kondisi kegawatan dan kedaruratan,
Instalasi Hemodialisis menyediakan persediaan di dalam emergency trolley yang
jenis dan jumlahnya telah ditetapkan. Bila terjadi kegawatan maka akan
menggunakan obat di emergency trolley dan setelah kegawatan tertangani, maka
dilakukan penggantian terhadap penggunaan obat dan alat tersebut sehingga
jumlah dan jenisnya adalah tetap. Setiap petugas di Instalasi Hemodialisis
berkewajiban menjaga agar emergency trolley selalu terpelihara.
Penggunaan alkes pendukung disediakan oleh Instalasi Hemodialisis melalui
permintaan barang ke bagian farmasi dimana permintaan dan pengeluarannya
dicatat serta dilakukan stok opname secara berkala.

B. PENYEDIAAN BARANG UMUM

Penyediaan barang umum dilakukan bekerja sama dengan bagian Layanan
Umum. Prosedur permintaan barang umum mengacu pada prosedur yang ada,
dan laporan penggunaan perbulan harus dipantau.

C. PENYEDIAAN BARANG INVESTASI

Penyediaan barang investasi mengacu pada pedoman pengadaan barang dan
jasa dari Bagian Logistik.

15
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY)

Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman,
yang meliputi :
1. Ketepatan identifikasi pasien
Identifikasi pasien di Instalasi Hemodialisis mengacu pada standar yang
berlaku di Rumah Sakit Bukit Asam Medika yaitu menggunakan 2 identitas
berupa gelang yang dipakai oleh pasien yang terdiri dari nama pasien dan
tanggal lahir pasien.
Penggunaan identifikasi dengan menggunakan nomor tempat tidur sudah
tidak digunakan lagi.
Untuk pasien yang sadar, petugas harus memastikan identitas pasien dengan
meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahirnya sebelum
melakukan tindakan dan mencocokan dengan gelang identitas.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Tujuan dari komunikasi efektif adalah mengurangi kesalahan dan
meningkatkan keselamatan pasien. Setiap instruksi dokter harus tertulis, bila
instruksi diberikan secara perlisan/pertelpon, maka penerima instruksi harus
mencatat instruksi tersebut dan wajib meminta pengesahan dari yang
memberikan instruksi (dokter).
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medications)
Penerapan 6 benar sebelum memberikan obat ke pasien mutlak dilakukan
untuk menghindari kesalahan. Selain itu bekerjasama dengan Bagian
Farmasi untuk obat – obat tertentu (LASA/Look A Iike Sound A like) dengan
menggunakan kode atau tanda tertentu.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
Setiap ada rencana tindakan operasi petugas di unit perawatan intensif harus
memastikan benar pasien, benar lokasi dan benar prosedur.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Dalam pencegahan infeksi di ruang intensif bekerjasama dengan ICN
(Infection Control Nurse) melalui program cuci tangan, pengelolaan sampah
yang benar, pembersihan alat, pembersihan ruangan dan pemantauan
mikrobiologi pasien dan ruangan)
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
Di unit hemodialisis pasien harus dipantau untuk risiko jatuh, melalui
pengkajian,penggunaan tempat tidur khusus, penjelasan ke pasien dan atau
keluarga pasien, dan bila perlu melalui restraint.

B. TUJUAN KESELAMATAN PASIEN

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

C. METODE KESELAMATAN PASIEN

16
 1. Menghormati hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

D. KEJADIAN BERKAITAN DENGAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi :
- Karena “ keberuntungan”
- Karena “ pencegahan ”
- Karena “ peringanan ”

3. Kesalahan Medis / Medical Error

Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien
4. Kejadian Sentinel / Sentinel Event
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi
(seperti, amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan
dan prosedur yang berlaku.

E. REKOMENDASI PERALATAN MEDIK DAN NON MEDIK

1. Mesin Hemodialisis
a. Setiap kali prosedur dialysis selasai, dilakukan dekontaminasi pada mesin
dialysis, baik pada bagian permukaan luar ( eksternal ) maupun pada
bagian dalam mesin (internal) dengan menggunakan desinfektan kimia
sesuai panduan dari masing-masing pabriknya.
b. Desinfektan bagian dalam mesin didesinfektan setiap kali prosedur
dialysis selesai ( prosedur rutin meliputi draining, disinfection, rinsing ),
sesuai dengan protocol yang dianjurkan oleh pabrik.
c. Bila terjadi kebocoran darah pada system resirkulasi, dilakukan prosedur
rutin desinfeksi dan pembilasan sebanyak 2 kali sebelum mesin tersebut
dipakai kembali.

17
 d. Desinfeksi permukaan luar mesin perhaatian khusus ditujukan pada
bagian panel control mesin dialysis seperti: Dialysate port, Bicarbonat
Port, Pressure tranduscer arterial-vena, air detector, Hepartin pump, dan
Blood Pump pada setiap kali prosedur HD selesai dilakukan. Cairan
desinfektan ditempatkan di dalam botol, sempprotkan pada bagian
permukaan mesin, lalu lap denga kain flannel atau kain khusus. Bila
terdapat percikan darah segera bersihkan dengan larutan Klorin 1%.
e. Mesin hemodialisis harus dikalibrasi secara berkala oleh badan kalibrasi.
2. Dializer
a. Dialiser proses ulang tidak dibenarkan dipakai oleh pasien dengan HBsAg
positif.
b. Setiap dialiser proses ulang diberi label nama yang jelas agar tidak
tertukar dengan dialiser yang lain.
F. REKOMENDASI RUANGAN HEMODIALISIS
1. Memiliki penerangan dan sirkulasi udara yang memadai.
2. Tersedia botol berisi antiseptik didekat tempat tidur pasien.
3. Tempat pembuangan sampah medik dan non medik serta pembuangan
jarum bekas pakai tersedia terpisah.
4. Memiliki ruang khusus terpisah (ruang isolasi) untuk pasien dengan HBsAg
positif.
5. Lantai ruang dialysis dibersihkan dengan Chlorine-based desinfectants,
formaldehid atau asam parasetat atau glutaraldehid setelah ruangan tidak
digunakan lagi

G. REKOMENDASI PERALATAN LAIN

1. Sampel darah dan cairan tubuh lainnya dijauhkan dari area penempatan
obat-obatan dan paralatan medik.
2. Peralatan/perabotan seperti kursi/tempat tidur dialysis, meja pasien dan lain-
lain dibersihkan dengan klorin 10%, petugas pembersih mengenakan sarung
tangan kerja, setiap selesai tindakan HD.
3. Setelah selesai tindakan, jarum bekas pakai tidak boleh ditutupkembali dan
alat suntikan tersebut langsung dibuang ke tempat pembuangan khusus.
4. Pasien dengan HBsAg positif, anti HCV positif dan HIV positif menggunakan
peralatan medic berikut dibawah ini yang dipakai untuk masiong-masing
pasien yangn sama: turniket, tensimeter, plester, thermometer, gunting,
stetoskop dan klem.
5. Gunting dan klem dapat dipakai kembali untuk pasien lain setelah dilakukan
desinfeksi tingkat tinggi.
6. Gorden/Fabric screen: harus dicuci setiap 1-2 bulan (VHB dapat hidup
sampai 7 hari di tempat ini walaupun tidak ada darah yang jelas terlihat).
7. Linen
a) Sprei dan sarung bantal pasien harus diganti segera setelah selesai
dialisis
b) Bila linen terpercik darah, disiram terlebih dahulu dengan KLORIN 1%
Sebelum ditaruh di tempat linen kotor.
c) Linen pasien dengan HBsAg positif ditempatkan terpisah dan dicuci
Dengan larutan KLORIN 1%.

18
19
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. PENGERTIAN
Pelaksanaan keselamatan kerja adalah berkaitan dengan upaya pencegahan
kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang disebabkan oleh berbagai faktor
bahaya, baik berasal dari pelaksanaan pekerjaan maupun lingkungan kerja serta
tindakan pekerja sendiri.

B. TUJUAN
1. Melindungi keselamatan pekerja dalam melakukan pekerjaannya untuk
kesejahteraan hidup dan meningkatkan produktifitas kerja
2. Menjamin keselamatan setiap orang lain yang berada ditempat kerja.
3. Sumber produksi terpelihara dan dipergunakan secara aman dan efisien.
4. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat
melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.

C. TINDAKAN RESIKO TERPAJAN INFEKSI

1. Cuci tangan yang kurang benar.
2. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
3. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
4. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
5. Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
6. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

D. PRINSIP KESELAMATAN KERJA

Prinsip utama prosedur kewaspadaan universal dalam kaitan keselamatan kerja
adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan sterilisasi
peralatan. Ketiga prinsip tesebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok
yaitu :
1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
2. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna
mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

E. PROGRAM KESELAMATAN KERJA

1. Pencegahan infeksi melalui kewaspadaan universal dalam setiap
pelaksanaan pekerjaan.
2. Melakukan pekerjaan sesuai dengan Standar Prosedur Operasi yang berlaku.
3. Pemeriksaaan kesehatan calon pekerja sebelum diterima sebagai pekerja.
4. Pemeriksaan kesehatan secara berkala bagi setiap pekerja.

F. REKOMENDASI STAF HEMODIALISIS

1. Mencuci tangan dengan sabun antiseptic sebelum melakukan tindakan medic
atau tindakan non medic pada tiap pasien.

20
2. Memakai sarung tangan baru sekali pakai setiap melakukan penusukan atau
penarikan jarum pada tiap pasien.
3. Memakai sarung tangan baru sekali pakai setiap membersihkan luka atau
bagian mukosa tiap pasien.
4. Memakai sarung tangan baru sekali pakai setiap memegang semua peralatan
pasien dari tiap pasien.
5. Setiap staf yang melakukan penusukan dengan jarum, penarikan jarum dan
aktifitas yang berkaitan dengan darah, harus memakai masker pelindung
mulut, kaca mata pelindung dan memakai plastic pelindung baju.
6. Setelah selesai melakukan penusukan, penarikan jarum, pembersihan luka
atau bagian mukosa atau setelah selesai memegang peralatan pasien,
sarung tangan dilepas dan dibuang ke tempat khusus.
7. Setiap staf yang tertusuk jarum bekas penusukan pada pasien HBsAg, anti
HCV dan HIV positip, segera diambil tindakan pencegahan sesuai dengan
prosedur baku.
8. Semua staf yang aktif melayani pasien HD, harus diperiksa HBsAg dan anti
HCV setiap 6 bulan.
9. Immunisasi dengan vaksin hepatitis B harus dilakukan pada setiap staf di
ruang HD.
10. Staf yang melayani pasien dengan HBsAg positip, tidak melayani pasien
dengan HBsAg negative pada hari yang sama.
11. Pemeriksaan HIV secara berkala harus dilakukan pada semua staf ruang HD,
bila di ruang HD ada pasien terinfeksi HIV

21
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Catatan perawatan hemodialisis diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter yang
melakukan pelayanan di ruang hemodialisis dan dokter tersebut harus
bertanggung jawab atas semua yang dicatat dan dikerjakan. Pencatatan
menggunakan status khusus perawatan hemodialisisyang meliputi diagnosis
lengkap, data tanda vital, jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan, catatan
pemberian obat, serta berat badan dan hasil laboratorium/hasil pendukung.
Pencatatan nilai – nilai pengukuran tanda vital secara berkala dilakukan oleh
perawat hemodialisissetiap jam atau dengan interval sesuai kondisi pasien.

B. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkesinambungan guna
mewujudkan pelayanan hemodialisis yang aman, bermutu dan mengutamakan
keselamatan pasien. Monitoring dan evaluasi dimaksud harus ditindaklanjuti
untuk menentukan faktor – faktor yang potensial berpengaruh agar dapat
diupayakan penyelesaian yang efektif. Indikator pelayanan hemodialisis saat ini
mengacu pada sasaran mutu yang ada.

C. PENGENDALIAN MUTU DAN PENGAWASAN PELAYANAN HEMODIALISIS

Pengendalian mutu dan kualitas pelayanan perawatan hemodialisis merupakan
satu program yang bersifat objektif dan berkelanjutan untuk menilai dan
memecahkan masalah yang ada sehingga dapat memberikan kepuasan pada
pelanggan dan mencapai standar klinis yang bermutu.
Pemantauan kualitas adalah kegiatan pemantauan yang dilaksanakan setiap hari
secara objektif bekerjasama dengan Manajemen Mutu dan Infection Control
Nurse.
Pelaksanaan pemantauan meliputi:
1. Self Assesment adalah kegiatan memantau parameter mutu pelayanan dan
hasilnya dilaporkan ke Manajemen Mutu
2. Independent Audit merupakan pelaksanaan parameter mutu pelayanan yang
tolak ukur keberhasilannya ditentukan sesuai prioritas dan dilaksanakan oleh
Manajemen Mutu.

22
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Hemodialisis di Rumah Sakit Bukit Asam Medika ini diharapkan
dapat menjadi panduan pelayanan hemodialisis di Rumah Sakit Bukit Asam Medika.
Pedoman ini memberikan panduan bagi semua pihak yang berkepentingan terhadap
layanan hemodialisis di Rumah Sakit Bukit Asam Medika yang selanjutnya perlu
dijabarkan dalam bentuk Standar Prosedur Operasional guna kelancaran
pelaksanaannya.
Apabila dikemudian hari diperlukan adanya perubahan pada Pedoman Pelayanan
Perawatan Hemodialisis di Rumah Sakit Bukit Asam Medika ini, maka akan
dilakukan penyempurnaan pada penyusunan petunjuk teknis selanjutnya.

Rumah Sakit Bukit Asam Medika

Direktur Rumah Sakit

Dr. Bandriyo Sudarsono, M.K.K.K

23