PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

SECTIO CAESAREA
1 Pengertian (Definisi) Suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada
dinding uterus melalui dinding depan perut
2 Asesmen Keperawatan 1. Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior)
2. Panggul sempit
3. Disporsi sefalopevik yaitu ketidak seimbangan antara
ukuran kepala dan ukuran panggul
4. Rupture uteri mengancam
5. Partus lama
6. Partus tak maju
7. Distosia serviks
8. Pre-eklamsi dan hipertensi
9. Malpresentasi janin
- Letak lintang
- Letak bokong
- Presentasi dahi dan muka
- Presentasi rangkap jika reposisi tidak berhasil

3 Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut (00132)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
(00002)
3. Ketidakefektifan pemberian ASI (00104)
4. Konstipasi (00011)
5. Resiko syok (hipovolemik) (00205)
6. Resiko perdarahan (00206)
7. Defisiensi pengetahuan (00126)
4 Kriteria evaluasi / 1. Nyeri akut (00132)
Nursing outcome a. Mampu mengontrol nyeri (tau penyebab, mampu
menggunakan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan managemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

(00002)
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
e. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
f. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
3. Ketidakefektifan pemberian ASI (00104)
a. Kemantapan ASI : bayi : perlekatan bayi yang sesuai
pada proses menghisap dari payudara ibu untuk
memperoleh nutrisi selama 3 minggu pertama
pemberian ASI
b. Kemantapan pemberian ASI : IBU : kemantapan ibu
untuk membuat bayi melekat dengan tepat dan
menyusui dari payudara ibu untuk memperoleh nutrisi
selama 3 minggu pertama dari pemberian ASI
c. Pemelihara pemberian ASI : keberlangsungan
pemberian ASI untuk menyediakan nutrisi bagi bayi
d. Diskontinuitas progresif pemberian ASI
e. Pengetahuan pemberian ASI : tingkat pemahaman yang
ditunjukkan mengenai laktasi dan pemberian makanan
bayi melalui proses pemberian ASI
f. Ibu mengenali isyarat lapar dari bayi dengan segera
g. Ibu tidak mengalami nyeri tekan pada puting
h. Mengenali tanda-tanda penurunan suplai ASI

4. Konstipasi (00011)
a. Mempertahankan bentuk feses lunak 1-3 hari
b. Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi
c. Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi
d. Feses lunak dan berbentuk

5. Resiko syok (hipovolemik) (00205)

a. Nadi dalam batas yang diharapkan
b. Irama jantung dalam batas normal
c. Frekuensi nafas dalam batas normal
d. Natrium serum, kalium serum, klorida serum, kalsium
serum, magnesium serum, PH darah serum dalam
batas normal

6. Resiko perdarahan (00206)

a. Tidak ada hematuria dan hematemesis
b. Kehilangan darah yang terlihat
c. Tekanan darah dalam batas normal sistol dan diastole
d. Tidak ada pendarahan pervaginam
e. Tidak ada distensi abdominal
f. Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal
g. Plasma, PT, PTT dalam batas normal

7. Defisiensi pengetahuan (00126)

a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lain

5 Intervensi 1. Nyeri akut (00132)

keperawatan a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
g. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
h. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
i. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
j. Tingkatkan istirahat
k. Kolaborasidengandokterjikaadakeluhandantidakannyeri
tidakberhasil
l. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
m. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

(00002)
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
d. Berikan substansi gula
e. Makanan mengandung serat untuk mencegah
konstipasi
f. Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan akli gizi)
g. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 h. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
i. BB pasien dalam batas normal
j. Monitor adanya penurunan berat badan
k. Monitor tipe dan jumlah aktifitas yang biasa
dilakukan
l. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
m. Monito turgor kulit
n. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
o. Monitor mual dan muntah
p. Monitor kadar albumin, total protein, HB dan HT
q. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
r. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3. Ketidakefektifan pemberian ASI (00104)

Breatstfeding Assistence
a. Evaluasi pola menghisap/menelan pada bayi
b. Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui
c. Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat menyusui dari
bayi (misal refleks rooting, menghisap atau menjaga )
d. Kaji kemampuan bayi untuk latch on dan menghisap secara
efektif
e. Pantau keterampilan ibu dalam menempelkan bayi pada
puting
f. Pantau integritas kulit putting
g. Evaluasi pemahaman tentang penghambatan kelenjar susu
dan mastitis
h. Pantau berat badan dan pola eliminasi bayi
Lactation supresion
a. Fasilitasi proses bantuan interaktif untuk membantu
mempertahankan keberhasilan proses pemberian ASI
b. Sediakan informasi tentang laktasi dan teknik memompa
ASI (secar manual atau dengan poppa elektrik), cara
mengumpulkan dan menyimpan ASI
c. Ajarkan pengasuh bayi mengani topik-topik : penyimpanan
dan pencairan ASI dan hindari memberi susu botol pada
dua jam sebelum ibu pulang
d. Ajarkan orang tua mempersiapkan, menyimpan,
menghanyatkan dan kemungkinan pemberian tambahan
susu formula
e. Apabila penyapihan diperlukan, informasikan ibu mengenai
kembalinya proses ovulasi dan seputar alat kontrasepsi
yang sesuai
Lactation conseling
a. Sediakan informasi tentang keuntungan dan kerugian
pemberian ASI
b. Deonstrasikan latihan menghisap, jika perlu
c. Diskusikan metode alternatif pemberian makan bayi

4. Konstipasi (00011)
a. Monitor tanda dan gejala konstipasi
 b. Monitor bising usus
c. Monitor feses, frekuensi, konsistensi dan volume
d. Konsultasi dokte tentang peningkatan dan penurunan
bising usus
e. Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan
f. Identifikasi faktor penyebab konstipasi
g. Dukung intake cairan
h. Mendorong meningkatkan asupan cairan, kecuali di
kontraindikasikan
i. Memantau gerakan usus, termasuk konsisitensi
freuensi, bentuk, volume dan warna
j. Anjurkan pasien/keluarga mencatat warna, volume,
frekuensi, dan konstipasi, tinja,
k. Anjurkan pasien /keluarga untuk diet tinggi serat
l. Anjurkan pasien /keluarga pada penggunaan yang tepat
dari obat pencahar
m. Anjurkan pasien /keluarga pada hubungan asupan diet,
olahraga, dan cairan sembelit/impaksi
n. Timbang pasien secara teratur
o. Ajarkan pasien atau keluarga tentang proses pencernaan
yang normal

5. Resiko syok (hipovolemik) (00205)

a. Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit,
denyut jantung, HR, dan ritme nadi perifer dan kapiler
refill
b. Monitor tanda inadekuat oksigenisasi jaringan
c. Monitor suhu dan pernafasan
d. Monitor intake dan output
e. Pantau nilai labor : HB, HT, AGD, dan elektrolit
f. Monitor tanda dan gejalaasites
g. Monitor tanda awal syok
h. Tenmpatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi
untuk peningkatan preload dengan tepat
i. Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
j. Berikan vairan IV dan oral yang tepat
k. Berikan vasodilator yan tepat
l. Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala
syok
m. Ajarkan keluaraga dan pasien tentang langkah untuk
mengatasi gejala syok

6. Resiko perdarahan (00206)

Bleeding precautions
a. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
b. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah terjadinya
perdarahan
 c. Monitor nilai Lab yang meliputi PT, PTT< trombosit
d. Monitor TTV
e. Pertahankan bed rest selama pendarahn aktif
f. Kolaborasi dalam pemberian produk darah ( platelet,
Fresh Frozen plasma)
g. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan
pendarahan
h. Hindari mengukur suhu lewat rectal
i. Anjurkan pasien meningkatkan intake makanan yang
banyak menggunakan vitamin K
j. Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan
untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat
dan pelembut feses
Bleeding reduction
a. Identifikasi penyebab perdarahan
b. Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
c. Pertahankan IV line

7. Defisiensi pengetahuan (00126)

a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentan proses penyakit yang spesifik
b. Jelaskan patologis dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiolois dengan cara
yang tepat
c. Gambarkan tanda dan gejala yang bisa muncul pada
penyakit dengan cara yang tepat
d. Gambarkan proses penyakit dengan tepat
e. Identifakasi kemungkinan pnyebab, dengan cara yang
tepat
f. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi
dengan cara yang tepat
g. Hidari jaminan yang kosong
h. Sediakan bagi keluarga atau informasi tentang
kemajuan pasien dengan tepat
i. Diskusiakan perubahn gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi dmasa yang
akan datang dan proses pengontrolan penyakit
j. Diskusikan pelihan terapi atau penanganan
k. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
l. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal
dengan cara yang tepat
m. Intruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan apada pemberi perawatan kesehatan
 dengan cara yang tepat
6 Informasi dan edukasi 1. Dianjurkan jangan hamil kurang lebih satu tahun
2. Kehamilan selanjutnya hendaknya diawasi dengan
pemeriksaan antenatal yang baik
3. Dianjurkan untuk bersalin dirumah sakit yang besar
4. Lakukan perawatan post operasi sesaui arahan tenaga medis
selama dirumah
5. Jaga kebersihan
6. Konsumsi makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup