PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

1 Pengertian ( Definisi) Pengakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/ nyeri sendi
yang disertai leukopenia, ruam, lomfadenopati,
trombasitopenia, dan ditesis hemoragik.
2 Asesmen 1. Demam akut selama 2-7 hari
Keperawatan 2. Nyeri kepala
3. Ruam kulit
4. Leukopenia
3 Diagnosa 1. Ketidakefektifan pola nafas (00092)
keperawatan 2. Hipertermia (00007)
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)
4. Nyeri akut ( 00132)
5. Kekurangan volume cairan (00027)
6. Resiko syok (hipovolemik) (00205)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
(00002)
8. Resiko perdrahan (00206)
4 Kriteria evaluasi / 1. Ketidakefektifan pola nafas (00092)
Nursing outcome a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, dan tidak ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal ( tekanan
darah, nadi dan pernafasan)

2. Hipertermia (00007)
a. Suhu tubuh dalam rentang normal
b. Nadi dan RR dalam rentang normal
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak pusing

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)

a. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan :
- Tekanan systol dan diastole dalam rentang yang
diharapkan
 - Tidak ada ortostatik hipertensi
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmhg)
b. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yangditandai oleh
- Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
- Menunjukan perhatian, konsentrasi dan orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan benar
c. Menunjukan fungsi sensori motorik cranial yang
utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada
gerakan-gerakan involunter

4. Nyeri akut ( 00132)

a. Mampu mengontrol nyeri (tau penyebab, mampu
menggunakan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan managemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

5. Kekurangan volume cairan (00027)

a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
dan BB, Bj urine normal, HT normal
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
normal
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
d. Elstisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

6. Resiko syok (hipovolemik) (00205)

a. Nadi dalam batas yang diharapkan
b. Irama jantung dalam batas normal
c. Frekuensi nafas dalam batas normal
d. Natrium serum, kalium serum, klorida serum,
kalsium serum, magnesium serum, PH darah serum
dalam batas normal
 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
(00002)
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
e. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
f. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

8. Resiko perdrahan (00206)

a. Tidak ada hematuria dan hematemesis
b. Kehilangan darah yang terlihat
c. Tekanan darah dalam batas normal sistol dan
diastole
d. Tidak ada pendarahan pervaginam
e. Tidak ada distensi abdominal
f. Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal
g. Plasma, PT, PTT dalam batas normal
5 Intervensi 1. Ketidakefektifan pola nafas (00092)
keperawatan Airway management
a. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
d. Pasang mayo bila perlu
e. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
f. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
g. Auskultasi siara nafas, catat adanya suara nafas
tambahan
h. Lakukan suction pada mayo
i. Berikan bronkodilator bila perlu
j. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
k. Atur intake untuk cairan mengoktimalkan
keseimbangan
l. Monitor respirasi dan ststys O2
Oxygen theapy
a. Bersikan mulut hidung dan secret trakea
b. Pertahankan jalan nafas yang paten
 c. Atur peralatan oksigenisasi
d. Monitor aliran oksigen
e. Pertahankan posisi pasien
f. Observasi adanya tanda-tanda hpoventilasi
g. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenisasi
Vital sign monitoring
a. Monitor TD, Nadi, suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c. Monitoring vital sign saat pasien duduk, berbaring
dan berdiri
d. Auskultasi tekanan darah pada kedua ngelang dan
bandingkan
e. Monitor TD, Nadi, RR sebelum, selama dan setelah
aktivitas
f. Monitor kualiatas dar nadi
g. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
h. Monitoring suara paru
i. Monitor pola nafas abnormal
j. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
k. Monitor sianosis perifer
l. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Hipertermia (00007)
Fever treatment
a. Monitor suhu sesering mungkin
b. Monitor IWL
c. Monitor warna dan suhu kulit
d. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
e. Monitor perubahan tingkat kesadaran
f. Monitor intake dan output
g. Berikan antipiretik
h. Berikan obat untuk mengatasi penyebab demam
i. Selimuti pasien
j. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena
k. Kompres panas pada lipatan paha dan anksila
l. Tingkatkan sirkulasi udara
m. Berikan pengobtan untuk mencegah mengigil
Temprature regulation
a. Monitoring suhu minimal tiap 2 jam
b. Rencanakan monitoring secara kontinyu
 c. Monitoring TD, Nadi dan RR
d. Monitor warna dan suhu kulit
e. Monitor tanda-tanda hipotermia dan hipertermi
f. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
g. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
h. Ajarkan pada pasien cara mencegah kelitihan akibat
panas
i. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
j. Beritahu tentang imdikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergensi yang diperlukan
k. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
l. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign monitoring
a. Monitor TD, Nadi, suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c. Monitoring vital sign saat pasien duduk, berbaring
dan berdiri
d. Auskultasi tekanan darah pada kedua ngelang dan
bandingkan
e. Monitor TD, Nadi, RR sebelum, selama dan setelah
aktivitas
f. Monitor kualiatas dar nadi
g. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
h. Monitoring suara paru
i. Monitor pola nafas abnormal
j. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
k. Monitor sianosis perifer
l. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)

a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
b. Monitor adanya paretese
c. Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada isi atau laserasi
d. Gunakan sarung tangan yang proteksi
e. Batasi gerak pada kepala leher dan punggung
f. Monitor kemampuan BAB
 g. Kolaborasi pemberian analgetik
h. Monitor adanya trombobplebitis
i. Diskusi mengenai penyebab perubahan sensasi

4. Nyeri akut ( 00132)

a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan interpersonal)
g. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
h. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
i. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
j. Tingkatkan istirahat
k. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
l. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
m. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

5. Kekurangan volume cairan (00027)

Flud management
a. Pertahankan cairan intake dan output yang adekuat
b. Monitor hidrasi (kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika
diperluka
c. Monitor vital sign
d. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
kalori harian
e. Kolaborasi pemberian cairan IV
f. Monitor status nitrisi
 g. Dorong masukan oral
h. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
i. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
j. Kolaborasi dengan dokter
k. Atur kemungkinan tranfusu
l. Persiapan tranfusi
Hypovolemia management
a. Monitor status cairan termasuk intake dan output
b. Pelihara IV line
c. Monitor tingkat HB dan hematokrit
d. Monitor vital sign
e. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
f. Dorong pasien untuk penambahan intake oral
g. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume cairan
h. Monitor adanya tanda gagal ginjal

6. Resiko syok (hipovolemik) (00205)

a. Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit,
denyut jantung, HR, dan ritme nadi perifer dan
kapiler refill
b. Monitor tanda inadekuat oksigenisasi jaringan
c. Monitor suhu dan pernafasan
d. Monitor intake dan output
e. Pantau nilai labor : HB, HT, AGD, dan elektrolit
f. Monitor tanda dan gejalaasites
g. Monitor tanda awal syok
h. Tenmpatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi
untuk peningkatan preload dengan tepat
i. Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
j. Berikan vairan IV dan oral yang tepat
k. Berikan vasodilator yan tepat
l. Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan
gejala syok
m. Ajarkan keluaraga dan pasien tentang langkah untuk
mengatasi gejala syok

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

(00002)
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
 jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
d. Berikan substansi gula
e. Makanan mengandung serat untuk mencegah
konstipasi
f. Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan akli gizi)
g. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
h. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
i. BB pasien dalam batas normal
j. Monitor adanya penurunan berat badan
k. Monitor tipe dan jumlah aktifitas yang biasa
dilakukan
l. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
m. Monito turgor kulit
n. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
o. Monitor mual dan muntah
p. Monitor kadar albumin, total protein, HB dan HT
q. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
r. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

8. Resiko perdrahan (00206)

Bleeding precautions
a. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
b. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah
terjadinya perdarahan
c. Monitor nilai Lab yang meliputi PT, PTT< trombosit
d. Monitor TTV
e. Pertahankan bed rest selama pendarahn aktif
f. Kolaborasi dalam pemberian produk darah ( platelet,
Fresh Frozen plasma)
g. Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan pendarahan
h. Hindari mengukur suhu lewat rectal
i. Anjurkan pasien meningkatkan intake makanan yang
banyak menggunakan vitamin K
j. Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan
untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat
 dan pelembut feses
Bleeding reduction
a. Identifikasi penyebab perdarahan
b. Monitor status cairan yang meliputi intake dan
output
c. Pertahankan IV line
6 Informasi dan 1. Minum yang cukup, diselingi minuman sari buah-
edukasi buahan (tidak harus jus jambu) dan ukuran jumlah cairan
yang keluar dan yang diminum
2. Upayakan untuk makan dan istirahat yang cukup
3. Untuk perlindungan gunakan obat anti nyamuk yang
mengndung DEET saat mengunjungi tempat endemik
dengue
4. Cegah perkembangbiakan nyamuk dan kenali tanda dan
gejalanya
5. Buang sampah pada tempatnya