PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN(PAK)
STROKE HAEMORAGIK
1. Pengertian (Definisi)
2. Assesment keperawatan
3. Diagnosa keperawatan
4. Kriteria Evaluasi/Nursing
Outcome
5. Intervensi keperawatan
Asuhan keperawatan pada pasien stroke haemorogik adalah
penurunan kesadaran langsung dan lama, disebabkan pecahnya
pembuluh darah otak pada daerah tertentu ( intraserebral dan
subaraknoid ).
1. Nyeri kepala hebat disertai mual muntah
2. Kehilangan atau menurunnya kemampuan motorik
3. Kehilangan/menurunnya kemampuan komunikasi
4. Penurunan fungsi neurologi
5. Penurunan kesadaran
6. Gangguan status mental
1. Nyeri akut (00132)*
2. Resiko aspirasi (00039)*
3. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak (00201)*
4. Ketidak efektifan pola nafas (00047)*
5. Hambatan mobilitas fisik (00085)*
6. Resiko cedera (00035)*
1. Nyeri berkurang/bebas nyeri
2. aspirasi tidak terjadi
3. Suplai aliran darah ke otak lancar
4. Pola nafas efektif
5. Dapat melakukan pergerakan fisik
6. Tidak terjadi trauma/cedera
1. Management nyeri ((1400)*
a. Kaji secara komprehensip terhadap nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
faktor presipitasi
b. Observasi reaksi ketidaknyaman secara nonverbal
c. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengungkapkan pengalaman nyeri dan penerimaan klien
terhadap respon nyeri
d. Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas
hidup (napsu makan, tidur, aktivitas, mood, hubungan
sosial)
e. Tentukan faktor yang dapat memperburuk nyeri lakukan
evaluasi dengan klien dan tim kesehatan lain tentang ukuran
pengontrolan nyeri yang telah dilakukan
f. Berikan informasi tentang nyeri termasuk penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan hilang, antisipasi terhadap
ketidaknyamanan dari prosedur
g. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
ketidaknyamanan klien( suhu ruangan, cahaya dan suara)
h. Hilangkan faktor presipitasi yang dapat meningkatkan
pengalaman nyeri klien( ketakutan, kurang pengetahuan)
i. Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi (distraksi,
guide imagery, relaksasi)
j. Kolaborasi pemberian analgesic
2. Pencegahan aspirasi (3200)*
a. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
 b. Monitor status paru
c. Pelihara jalan nafas
d. Lakukan suction jika diperluka
e. Cek nasogastrik sebelum makan
f. Hindari makan kalau residu masih banyak
g. Potong makanan kecil kecil
h. Haluskan obat sebelumpemberian
i. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

3. Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

a. Berikan informasi kepada keluarga
b. Monitor tekanan perfusi serebral
c. Catat respon pasien terhadap stimuli
d. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas
e. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
f. Monitor intake dan output cairan
g. Restrain pasien jika perlu
h. Monitor suhu dan angka WBC
i. Kolaborasi pemberian antibiotik
j. Posisikan pasien pada posisi semifowler
k. Minimalkan stimulus dari lingkungan

4. Airway Management (3140)*

a. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
d. Pasang mayo (gudel) bila perlu
e. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
f. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
g. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
h. Lakukan suction pada mayo (gudel)
i. Berikan bronkodilator bila perlu
j. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
k. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
l. Monitor respirasi dan status O2

5. Exercise therapy : ambulation(4310)*

a. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
b. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
c. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
cegah terhadap cedera
d. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
e. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
f. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
g. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs pasien.
h. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
i. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

6. Environment Management (6480)*

a. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
 c. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
d. Memasang side rail tempat tidur
e. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
f. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien
g. Membatasi pengunjung
h. Memberikan penerangan yang cukup
i. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
j. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
k. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
l. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit

6. Informasi dan Edukasi 1. Cara mengontrol nyeri

2. Tanda dan gejala stroke berulang
3. Edukasi ROM ( Range of motion)

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dibandingkan serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan berdasarkan standar yang telah disepakati
(NOC,Dongoes dll)

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan 1. Judith M.Wilkinson dan Nancy R. Ahern.

2. Diagnosis NANDA
3. Gloria M.Bulekchek,Howard K. Butcher,Joanne M.
Docterman,Cheryl M.Wagner Nuring intervention
clasification(NIC)edisi keenam
4. Sue Moorhead,Marion Johnson,Meridean L.Maas,Elizabeth
Swanson edisi 5 Nursing Outcomes Clasification (NOC)
 PANDUAN ASUHAN KEPERWATAN(PAK)

HIPERTENSI
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada asien dengan hipertensi dimana
tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya
diatas 90 mmHg

2. Assesment keperawatan 1. Nyeri kepala

2. Nyeri atau tengkuk terasa berat
3. Susah tidur
4. Mudah lelah dan emosional
5. Gemetar
6. Nadi cepat setelah aktivitas
7. Terkadang juga disertai mual, muntah, sesak hingga
epistaksis

3. Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut (00132)*

2. Anxietas (00146)*
3. Intoleransi aktivitas (00092)*

4. Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Nyeri terkontrol : terjadi penurunanan skala nyeri

Outcome 2. Tingkat kecemasan berkurang atau menjadi tidak cemas
3. Mampu dalam melakukan aktifitas

5. 5.Intervensi keperawatan 1. Managemen nyeri (1400)*

a) Lakukan pengkajian nyeri komperehensif lokasi,
karakteristik, onset/durasi. frekwensi, kualitas,
intensitas beratnya nyeri dan faktor pencetus
b) Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi dan
interpersonal
c) Kolaborasi dengan tim management nyeri

2. Tingkat kecemasan (5820)*

a) Berikan informasi faktual terkait diagnosa, perawatan
dan prognosis
b) Dengarkan klien
c) Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan

3. Terapi aktifitas (4310)*

a) Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
melalui aktsifitas spesifik
b) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang
diinginkan
c) Berkolaborasi dengan terapis fisik

6. Informasi dan Edukasi 1. Cara mengontrol nyeri

2. Pengendalian diri terhadap anxietas
3. Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktifitas

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah

dilaksanakan intervensi dibandingkan serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan berdasarkan standar
yang telah disepakati (NIC NOC)

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan 1. Judith M.Wilkinson dan Nancy R. Ahern.
2. Diagnosis NANDA
3. Gloria M.Bulekchek, Howard K. Butcher, Joanne M.
Docterman ,Cheryl M.Wagner Nuring intervention
clasification(NIC)edisi keenam
4. Sue Moorhead,Marion Johnson, Meridean L.Maas,
Elizabeth Swanson edisi 5 Nursing Outcomes
Clasification (NOC)
 PANDUAN ASUHAN KEPERWATAN(PAK)

DIABETES MELLITUS
1. Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien penyakit metabolik kronik
yang terjadi akibat kurangnya produksi insulin dengan
adanya kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan
lemak.

2. Assesment Keperawatan 1. Obesitas

2. Cepat lapar dan ingin makan terus
3. Penglihatan kabur
4. kurang bergairah
5. Nyeri pada kaki atau ekstremitas
3. Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan (00026)*
2. Ketidakseimbangan nutrisi (00002)*
3. Resiko infeksi (00004)*

4. Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Keseimbangan intake dan out put dalam 24 jam

Outcome 2. Berat badan stabil
3. Integritas jaringan normal

5. Intervensi Keperawatan 1. Manajement cairan (4120)*

a) Pantau intake dan output pasien
b) Monitor indikasi kelebihan cairan /retensi
c) Monitor status dehidrasi

2. Manajemen nutrisi (1100)*

a) Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi mpersyaratan gizi
b) Atur diet yang diperlukan

3. Integritas jaringan
a) Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemikdan
lokal
b) Monitor kerentanan terhadap infeksia

6. Informasi dan Edukasi 1. Cara memantau jumlah cairan yang masuk dan keluar
2. Pengaturan diet yang sesuai
3. Jaga kebersihan kulit

7. Evaluasi 1. Olahraga rutin dan pertahankan BB ideal

2. Diet pasien dengan DM

8. Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan 1. Judith M.Wilkinson dan Nancy R. Ahern.

2. Diagnosis NANDA
3. Gloria M.Bulekchek,Howard K. Butcher,Joanne M.
Docterman ,Cheryl M.Wagner Nuring intervention
clasification(NIC)edisi keenam
4. Sue Moorhead,Marion Johnson,Meridean
L.Maas,Elizabeth Swanson edisi 5 Nursing Outcomes
Clasification (NOC)
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN(PAK)

PNEUMONIA
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan peradangan paru
dimana asinus paru terisi cairan radang dengan atau tanpa
disertai infiltrasi dari sel radang kedalam dinding alveoli dan
rongga interstisium. (secara anatomis dapat timbul
pneumonia lobaris maupun lobularis / bronchopneumonia.

2. Assesment Keperawatan 1. Manifestasi non spesifik ; demam,sakit kepala, gelisah,

malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal
2. Batuk : takipnoe, ekspektorasi sputum, sesak nafas
3. Tanda pneumonia berupa retraksi
4. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak dada
tertinggal didaerah efusi, prkusi pekak, fremitus
melemah nyeri dada karena iritasi pleura
5. Tanda infeksi ekstra pulmonal

3. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif (00031)*

2. Gangguan pola napas berhubungan dengan proses
inflamasi di dalam alveoli (00032)*
3. Intoleransi aktifitas (00092)*
4. Kekurangan pemenuhan nutrisi (00002)*

4. Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Frekuensi pernapasan x/menit

Outcome 2. Mobilisasi secara bertahap
3. Status nutrisi:asupan nutrisi terpenuhi :nutrisi yang
disediakan habis ½ - 1.porsi

5. Intervensi Keperawatan 1. Manajemen jalan napas (3140)*

 Ajarkan teknik batuk efektif
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada
 Kelola pemberian bronkodilator ,sebagaiman
mestinya

2. Manajemen energi (0130)*

 Lakukan ROM aktif/pasif untuk menghilangkan
ketegangan otot
 Bantu pasien identifikasi pilihan aktivitas-aktivitas
yang akan dilakukan
 Bantu pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari

3. Manajemen gangguan makan (1100)*

 Monitor asupan kalori makanan harian
 Monitor intake/asupan dan cairan secara tepat
 Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dngan
pasien

6. Informasi dan Edukasi 1. Tanda gejala penyakit

2. Teknik batuk efektif
3. Aktifitas dirumah
4. Pengelolaan makanan ,kebutuhan gizi dan nutrisi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah

dilaksanakan intervensi dan dibandingkan serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan berdasarkan
standar yangdisepakati (NOC ,Dongoes dll)
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan 1. Bulecheck GM,HK.Butcher, JM.Dochterman (eds 6).

(2013), Nursing Intervention Clasification. St.Louis :
Mosby Elsevier.
2. Herdman TH.S(Eds). (2015).NANDA. Internationan
Nursing Diagnosis. Definition & Clasification, 2015-
2017. Oxford:Wiley Blackwell.*
3. Moorhead,S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson,
E.(Eds). (2013).Nursing Outcome Clasification(NOC)
(5th ed).St.Louis:Mosby Elsevier
4. Wilkinson J.M.,& Ahern ,N.R(2011). Diagnosis
keperwatanDiagnosis NANDA ,NIC Intervensi,NOC
outcome (edisi 9),Jakarta :EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

CONGESTIVE HEART FAILURE

1. Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan ketidakmampuan
jantung untuk memompa darah secara adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh akan oksigen dan
nutrisi.

2. Assesment Keperawatan 1. Dyspnoe

2. Ortopnoe
3. Batuk
4. Mudah lelah
5. Gelisah dan cemas
6. Edema
7. Pitting Edema
8. Hepatomegali
9. Asites
10. Anoreksia dan mual
11. Nokturia
12. Lemah

3. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan respon

fisiologis otot jantung (00029)*
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah
jantung (00200)*
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti
paru (000300)*
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung
(00026)*
5. Cemas b/d penyakit kritis (00146)*
6. Intoleransi aktifitas b/d curah jantung yang rendah
(00092)*

4. Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Tekanan darah sistol dan diastol dalam batas normal
Outcome 2. Wajah tidak pucat, kulit elastis, turgor kulit tidak
terganggu
3. Frekwensi pernafasan 14 – 20 x/menit, saturasi O2
95 – 100 %
4. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari

5. Intervensi Keperawatan 1. Perawatan jantung (4040)*

a) Monitor EKG adakah perubahan segmen ST
sebagamana mestinya
b) Monitor tanda-tanda vital secara rutin
c) Dorong aktifitas yang tidak bersaing/kompetitif pada
pasien yang beresiko gangguan fungsi jantung

2. Perawatan sirkulasi (4047)*

a) Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara
komprehensif (spt mengecek nadi perifer, edema,
waktu pengisian kapiler, warna dan suhu ekstremitas)
b) Monitor ketidak nyamanan atau nyeri dada
c) Monitor intake dan output cairan

3. Terapi oksigen (3140)*

a) Monitor efektifitas terapi oiksigen (misalnya oxymetri)
dengan tepat
b) Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
c) Pertahankan kepatenan jalan nafas
d) Monitor aliran oksigen
 4. Manajemen cairan (4120)*
a) Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output
(pasien)
b) Monitor status hidrasi (misalnya membran mukosa
lembab, denyut nadi adekuat, dan tekanan
darahortostatik)
c) Monitor tanda-tanda vital

5. Mengurangi kecemasan (5820)*

a) Bantu pasien mengidentiufikasi situasi yangn memicu
kecemasan
b) Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai
c) Pertimbangkan kemampuan pasien dalam mengambil
keputusan
d) Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan.

6. Informasi dan Edukasi 1. Beri pendididkan tentang kondisi yang spesifik

2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek samping
obat
3. Ajarkan tentang teknik memberi makan dan kebutuhan
nutrisi.

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah

dilaksanakan intervensi dan dibandingkan serta analisis
terhadapperkembangan diagnosis keperawatan berdasarkan
standar yang telah disepakati(NOC,Dongoes dll)

8. Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan 1. Bulecheck GM,HK.Butcher,JM.Dochterman (eds

6).(2013),Nursing Intervention Clasification.St.Louis
:Mosby Elsevier.
2. Herdman TH.S(Eds).(2015).NANDA .Internationan
Nursing Diagnosis .Definition &Clasification,2015-
2017.Oxford:Wiley Blackwell.*
3. Moorhead,S.,Johnson,M.,Maas,M.L.,Swanson
,E.(Eds).(2013).Nursing Outcome Clasification(NOC) (5th
ed).St.Louis:Mosby Elsevier
4. Wilkinson J.M.,& Ahern ,N.R(2011). Diagnosis
keperwatanDiagnosis NANDA ,NIC Intervensi,NOC
outcome (edisi 9),Jakarta :EGC
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN(PAK)

AVM (ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS)

1. Pengertian (Definisi) Massa arteri dan vena yang bergelung-gelung, tidak menyalurkan
oksigen ke otak karena tidak memiliki kapiler (gruendemann &
Fernsbner, 2006). AVM atau malformasi pembuluh darah arteri
dan vena yaitu suatu kondisi dimana pembuluh darah arteri dan
vena saling berhubungan tanpa adanya pembuluh darah kapiler.

2. Assesment Keperawatan 1. Kehilangan atau menurunnya kemampuan motorik

2. Kehilangan/menurunnya kemampuan penglihatan
3. Penurunan fungsi neurologi
4. Penurunan kesadaran

3. Diagnosa Keperawatan 1. Peningkatan TIK

2. Gangguan perfusi cerebral ( 00201)*
3. Risiko Jatuh ( 00155) *
4. Intoleransi aktivitas (00092) *
4. Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Peningkatan TIK tidak terjadi dengan kriteria pasien bebas
Outcome keluhan nyeri kepala, bebas rasa mual dan keinginan muntah,
tekanan darah stabil, kesadaran pasien Compos Mentis
kooperatif
2. Perfusi cerebral baik dengan kriteria kesadaran baik,
komunikasi jelas, orientasi baik, pupil normal.
3. Kontrol resiko jatuh : Pasien terbebas dari cedera, Pasien
mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah
injuri/ceresa.
4. Mampu dalam melakukan aktifitas
5. Intervensi Keperawatan 1. Peningkatan TIK
a) Berikan informasi aktual terkait diagnosa, perawatan dan
prognosis
b) Pantau vital sign dan hemodinamik pasien
c) Berikan posisi kepala setinggi 30-45 derajat
d) Pantau tanda-tanda adanya rasa mual dan muntah

2. Perfusi cerebral
a) Berikan informasi aktual terkait diagnosa, perawatan dan
prognosis
b) Pantau vital sign dan hemodinamik pasien
c) Observasi perubahan pasien dalam merespon stimulus
d) Berikan posisi kepala 30-45 derajat

3. Managemen lingkungan
a) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai kondisi dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit pasien
b) Pasang side rail tempat tidur pasien
c) Berikan pencahayaan kamar tidur yang cukup
d) Observasi pasien sesuai skoring pengkajian pencegahan
jatuh

4. Terapi aktifitas (4310)*

a) Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
melalui aktifitas
b) Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktifitas yang
diinginkan
c) Ajarkan pasien ROM berkolaborasi dengan terapis fisik
6. Informasi dan Edukasi 1. Cara mengontrol nyeri
2. Tanda dan gejala AVM
3. Edukasi tentang tindakan keperawatan yang dilakukan selama
perawatan
4. Edukasi ROM

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dibandingkan serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan berdasarkan standar yang telah disepakati
(NOC,Dongoes dll)
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan 1. Judith M.Wilkinson dan Nancy R. Ahern.

2. Diagnosis NANDA
3. Gloria M.Bulekchek,Howard K. Butcher,Joanne M.
Docterman,Cheryl M.Wagner Nuring intervention
clasification(NIC)edisi keenam
4. Sue Moorhead,Marion Johnson, Meridean L.Maas, Elizabeth
Swanson edisi 5 Nursing Outcomes Clasification (NOC)
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

MENINGITIS
1. Pengertian (Definisi) Meningitis adalah radang selaput pelindung sistem saraf pusat.
Penyakit ini dapat disebabkan oleh mikroorganisme, luka fisik,
kanker, atau obat-obatan tertentu.
Meningitis adalah penyakit serius karena letaknya dekat otak dan
tulang belakang, sehingga dapat menyebabkan kerusakan kendali
gerak, pikiran, bahkan kematian.

2. Assesment Keperawatan 1. Kehilangan atau menurunnya kemampuan motorik

2. Kehilangan/menurunnya kemampuan komunikasi
3. Peningkatan suhu tubuh yang menyolok
4. Adanya kejang
5. Penurunan fungsi neurologi
6. Penurunan kesadaran

3. Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut (00132)*

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031)*
3. Hipertermi (00007)*
4. Gangguan perfusi cerebral (00201)*
5. Resiko aspirasi (00039)*
6. Resiko jatuh ( 00155)*

4. Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Pasien bebas nyeri, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Outcome 2. Jalan nafas efektif, slem minimal, saturasi dan pola nafas
dalam batas normal
3. Pasien bebas demam, temperatur tubuh dalam batas normal
4. Kesadaran pasien meningkat dinilai dari GCS dengan skor 15,
pasien compos mentis.
5. Aspirasi tidak terjadi
6. Jatuh tidak terjadi, skoring dan penatalaksanaan pencegahan
resiko jatuh berjalan dengan baik.

5. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut (1400)*

a) lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (skala,
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi, cara mengatasi.
b) Gunakan komunikasi terapeutik
c) Kurangi factor presipitasi
d) Ajarkan teknik relaksasi
e) Berikan analgetik sesuai skala nyeri.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif (3160)*

a) Kaji pernafasan pasien meliputi suara, slem
b) Manajemen jalan nafas
c) Suction berkala
d) Berikan posisi nyaman
e) Kolaborasi fisioterapi

3. Hipertermi
a) Monitor tempetarur tubuh dan Tanda vital lainnya.
b) Monitor intake nutrisi dan cairan adekuat
c) Berikan kompres
d) Monitor balance cairan.
e) Kolaborasi antibiotik dan antipiretik

4. Perfusi cerebral
a) Berikan informasi aktual terkait diagnosa ,perawatan dan
prognosis
 b) Monitor tanda tanda vital, ukuran pupil, sakit kepala
c) Observasi perubahan pasien dalam merespon stimulus
d) Tinggikan kepala 0 - 45 derajat

5. Resiko aspirasi (3200)*

a) Lakukan pencegahan aspirasi
b) Monitor tingkat kesadaran, reflek dan kemampuan
menelan
c) Masukkan kepala head up 30-40 derajat bila memberikan
diit
d) Suction sebelum memberikan diit apaboila slem banyak.

6. Resiko jatuh (6490)*

a) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdehulu pasien
b) Memasang siderail tempat tidur
c) Memberikan penerangan yang cukup
d) Menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien

6. Informasi dan Edukasi 1. Cara mengontrol nyeri

2. Tanda dan gejala Meningitis
3. Edukasi ROM ( Range of motion)
4. Edukasi tanda tanda aspirasi
5. Edukasi penatalaksanaan hipertermi dan peningkatan TIK

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dibandingkan serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan berdasarkan standar yang telah disepakati
(NOC NIC)

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan 1. Judith M.Wilkinson dan Nancy R. Ahern.

2. Diagnosis NANDA
3. Gloria M.Bulekchek,Howard K. Butcher,Joanne M.
Docterman,Cheryl M.Wagner Nuring intervention
clasification(NIC)edisi keenam
4. Sue Moorhead,Marion Johnson,Meridean L.Maas,Elizabeth
Swanson edisi 5 Nursing Outcomes Clasification (NOC)
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN(PAK)

STROKE ISKEMIK
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke
adalahdisfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh
sumbatanaliran darah yang timbul secara mendadak dengan
tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang
terganggu

2. Assesment Keperawatan 1. Kehilangan atau menurunnya kemampuan motorik

2. Kehilangan/ menurunnya kemampuan komunikasi
3. Penurunanf ungsi neurologi
4. Penurunan kesadaran
3. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko jatuh (00155)*
2. Gangguan perfusi cerebral (00201)*
3. Intoleransi aktivitas (00092)*
4. Hambatan komunikasi verbal (00051)*

4. Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Kontrol resiko jatuh : Pasien terbebas dari cedera, Pasien
Outcome mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah
injuri/ceresa.
2. Perfusi cerebral baik dengan criteria kesadaran baik,
komunikasi jelas, orientasi baik, pupil normal,
3. Mampu dalam melakukan aktifitas
4. Mampu berkomunikasi dan berekspresi

5. Intervensi Keperawatan 1. Managemen lingkungan (6480)*

a) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi dan fungsi kognitif pasien dan riwaya tpenyakit
terdehulu pasien
b) Memasang side rail tempat tidur
c) Memberikan penerangan yang cukup
d) Menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien

2. Perfusi cerebral (2250)*

a. Berikan informasi aktual terkait diagnosa, perawatan
dan prognosis
b. Monitor tandatanda vital, ukuran pupil, sakit kepala
c. Observasi perubahan pasien dalam merespon stimulus
d. Tinggikan kepala 0 -45 derajat

3. Terapi aktifitas (4310)*

a. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
melalui aktifitas
b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang
diinginkan
c. Ajarkanpasien ROM berkolaborasi dengan terapis fisik

4. Mendengar Aktif
a. Libatkan keluarga untuk membantu memahami atau
memahamkan informasi dari dan ke klien
b. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
c. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
d. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
e. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
f. Programkan speech-language terapi
g. Lakukan speech-language terapi setiap interaksi dengan
klien
6. Informasi dan Edukasi 1. Cara mengontrol nyeri
2. Tanda dan gejala stroke
3. Edukasi ROM ( Range of motion)
4. Latih berkomunikasi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah

dilaksanakan intervensi dibandingkan serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan berdasarkan standar
yang telah disepakati (NOC)

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan 1. Judith M.Wilkinson dan Nancy R. Ahern.

2. Diagnosis NANDA
3. Gloria M.Bulekchek, Howard K. Butcher, Joanne M.
Docterman, Cheryl M.Wagner Nuring intervention
clasification(NIC)edisi keenam
4. Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L.Maas,
Elizabeth Swanson edisi 5 Nursing Outcomes Clasification
(NOC)
5. Perawatan Pasien Alih Bahasa :I Made kariasa,Ni Made
Sumarwati,Edisi 3.Jakarta :EGC
 DAFTAR PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
STROKE UNIT

1. STROKE ISCHEMIK
2. STROKE HAEMORAGIK
3. HIPERTENSI
4. DIABETES MELLITUS
5. PNEUMONI
6. CONGESTIVE HEART FAILURE
7. HYPOKALEMI
8. HYPONATREMIA
9. ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS ( AVM )
10. MENINGITIS