APLIKASI 3S

(SDKI, SIKI, SLKI)

 STANDAR DIAGNOSIS
KEPERAWATAN INDONESIA
( SDKI )
 Pengka-
jian

Evaluasi
Diag- Inter-
nosis vensi

Diagnosis Keperawatan
merupakan bagian vital dalam
menentukan asuhan
keperawatan yang sesuai
untuk membantu klien Implemen
-tasi
mencapai kesehatan yang
optimal
 Pengkajian

Evaluasi Diagnosis SDKI

SLKI
Implementasi Perencanaan
SIKI
 Tanda/Gejala
Aktual Mayor dan Minor
Negatif
Diagnosis Risiko Faktor Risiko
Keperawatan

Promosi Tanda/Gejala
Positif Mayor dan Minor
Kesehatan

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of
Nursing Practice – Diagnosis Classification (ICNP, 2015)
Data dikelompokkan berdasarkan kategori/subkategori

Diagnosis Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Respirasi Interaksi Sosial Keamanan &
Nyeri dan Kebersihan Diri Proteksi
Kenyamanan
Sirkulasi
Penyuluhan &
Integritas Ego Pembelajaran
Nutrisi dan
Cairan
Pertumbuhan &
Eliminasi Perkembangan

Aktivitas dan
Istirahat

Neurosensori

Reproduksi dan
Seksualitas
Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International
Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake,
1994); Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing
Diagnosis (Doenges et al, 2013).
 Pengkajian Diagnosis Medis

1
Analisis Data

2 Identifikasi
Masalah

3 Perumusan
Diagnosis
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INDIKATOR DIAGNOSTIK
Pada diagnosis
aktual dan promkes
Pada diagnosis
Pada diagnosis risiko
aktual Tanda/Gejala
(Sign/Symptom)
Faktor Risiko
Penyebab
(Risk Factor)
(Etiology)

1) Bio-fisio-psikologis
2) Efek
terapi/Tindakan
3) Situasional Indikator
4) Maturasional
Diagnostik
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INDIKATOR DIAGNOSTIK

TANDA DAN GEJALA

• Ditemukan sebanyak
Mayor 80-100% untuk
validasi diagnosis

•Tidak harus ditemukan

Minor •Jika ditemukan dapat

mendukung penegakan
diagnosis
Penulisan Three Part
 Diagnosis Aktual
Masalah berhubungan dengan Penyebab
dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Penulisan Two Part

 Diagnosis Risiko
Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

 Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala

 Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Peyebab

Tanda dan Gejala

Bersihan jalan napas tidak

efektif b.d. spasme jalan
napas d.d. batuk tidak efektif,
sputum berlebih, mengi,
dispnea, gelisah
 Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Faktor Risiko

Kondisi Klinis Terkait

Risiko aspirasi dibuktikan

dengan tingkat kesadaran
menurun
 Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Tanda dan Gejala

Kesiapan peningkatan eliminasi urin

dibuktikan dengan pasien ingin
meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan
karakteristik urin normal
 Intervensi Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Respirasi Interaksi Sosial Keamanan &
Nyeri dan Kebersihan Diri Proteksi
Kenyamanan
Sirkulasi
Penyuluhan &
Integritas Ego Pembelajaran
Nutrisi dan
Cairan
Pertumbuhan &
Eliminasi Perkembangan

Aktivitas dan
Istirahat
Diadaptasi dari:
Neurosensori Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International
Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake,
Reproduksi dan 1994); Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing
Seksualitas Diagnosis (Doenges et al, 2013).
1. Fisiologis
•Intervensi keperawatan untuk mendukung fungsi fisik dan regulasi homeostatik

2. Psikologis
•Intervensi keperawatan untuk mendukung fungsi mental, proses mental dan
perilaku.

3. Perilaku
•Intervensi Keperawatan untuk mendukung perubahan perilaku atau gaya hidup

4. Relasional
•Intervensi keperawatan untuk mendukung hubungan interpersonal atau
interaksi sosial

5. Lingkungan
•Intervensi keperawatan untuk mendukung keamanan lingkungan dan
menurunkan risiko gangguan kesehatan
1. Respirasi
•Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi pernapasan dan oksigenasi

2. Sirkulasi
•Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi jantung dan pembuluh darah

3. Nutrisi dan Cairan

•Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi gastrointestinal, metabolisme dan
regulasi cairan/elektrolit

4. Eliminasi
•Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi eliminasi fekal dan urinaria

5. Aktivitas dan Istirahat

•Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi muskuloskeletal, penggunaan energi
serta istirahat/tidur

6. Neurosensori
•Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi otak dan saraf

7. Reproduksi dan Seksualitas

•Kelompok intervensi yang melibatkan fungsi reproduksi dan seksualitas
 SISTEM KLASIFIKASI (LANJUTAN)

8. Nyeri dan Kenyamanan

•Kelompok intervensi yang memulihkan nyeri dan kenyamanan
9. Integritas Ego
•Kelompok intervensi yang memulihkan kesejahteraan dengan diri sendiri secara
emosional
10. Pertumbuhan dan Perkembangan
•Kelompok intervensi yang memulihkan fungsi pertumbuhan dan perkembangan
11. Kebersihan Diri
•Kelompok intervensi yang memulihkan perilaku sehat dan merawat diri
12. Penyuluhan dan Pembelajaran
•Kelompok intervensi yang memulihkan peningkatan pengetahuan dan perubahan
perilaku
13. Interaksi Sosial
•Kelompok intervensi yang memulihkan hubungan antarindividu dan individu dengan
kelompok
14. Keamanan dan Proteksi
•Kelompok intervensi yang memulihkan keamanan dan menurunkan risiko cedera akibat
ancaman dari lingkungan internal maupun eksternal
 Label Intervensi

Definisi Intervensi

Tindakan (Activity)

Referensi
 •Level Satu

1 •Intervensi Utama

• Level Dua
2 •Intervensi Pendukung
 TIM POKJA - DPP. PPNI
Luaran (Outcome) Keperawatan
 Aspek-aspek yang dapat diobservasi dan diukur
meliputi kondisi, perilaku, atau persepsi pasien,
keluarga atau komunitas sebagai respons terhadap
intervensi keperawatan. Luaran keperawatan
menunjukkan status diagnosis keperawatan setelah
dilakukan intervensi keperawatan (Germini et al,
2010; ICNP, 2015).

 Hasil akhir intervensi keperawatan yang terdiri

atas indikator-indikator atau kriteria-kriteria hasil
pemulihan masalah (ICN, 2009).
 Penetapan luaran memenuhi prinsip SMART

S •Spesific Label dan indikator

•Measurable
distandarisasi
M
A •Attainable Disesuaikan
kondisi pasien

R •Realistic dengan
menggunakan

T •Timed clinical judgement

perawat

Diadaptasi dari:
Ackley et al (2017), Berman et al (2015), Doenges et al (2013), Potter & Perry (2013),
 Luaran

Luaran Positif
Keperawatan Luaran
Negatif
No Jenis Luaran Contoh Luaran

1 Positif Bersihan Jalan Napas

(Perlu ditingkatkan) Keseimbangan Cairan
Integritas Jaringan
Citra Tubuh
2 Negatif Tingkat Nyeri
(Perlu diturunkan) Tingkat Keletihan
Tingkat Ansietas
Tingkat Berduka
Respon Alergi
Label
• Nama luaran keperawatan berupa kata-kata kunci
informasi luaran

Ekspektasi
• Penilaian terhadap hasil yang diharapkan
• Meningkat, Menurun atau Membaik

Kriteria Hasil
• Karakteristik pasien yang dapat diamati atau diukur
• Dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian hasil intervensi
• Menggunakan skor (1 s.d 5) pada pendokumentasian computer-
based
EKSPEKTASI LUARAN KEPERAWATAN

No Ekspektasi Definisi Contoh Luaran

1 Meningkat Bertambah baik dalam ukuran,
jumlah maupun derajat atau
tingkatan
2 Menurun Berkurang baik dalam ukuran,
jumlah maupun derajat atau
tingkatan
3 Membaik Menimbulkan efek yang lebih
baik, adekuat, atau efektif.
Bersihan Jalan Napas
Curah Jantung
Perawatan Diri
Sirkulasi Spontan
Status Kenyamanan
Tingkat Keletihan
Tingkat Ansietas
Tingkat Berduka
Tingkat Perdarahan
Eliminasi Fekal
Fungsi Seksual
Identitas Diri
Penampiran Peran
Proses Pengasuhan
 KOMPONEN LUARAN KEPERAWATAN (LANJUTAN)

VARIASI PENGGUNAKAN SKALA LIKERT (1 – 5)

KRITERIA HASIL LUARAN KEPERAWATAN
 k

1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat

1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun

1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Metode Dokumentasi Manual/Tertulis

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ………….,

maka [Label] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (hasil)
- Kriteria 2 (hasil)
- Kriteria 3 (hasil)
- dst

Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Napas
Meningkat, dengan kriteria hasil:
• Batuk efektif
• Produksi sputum menurun
• Mengi menurun
• Frekuensi napas 12 -20 kali/menit
Metode Dokumentasi Berbasis Komputer

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ………….,

maka [Label] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (skor)
- Kriteria 2 (skor)
- Kriteria 3 (skor)
- dst

Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan
Napas Meningkat, dengan kriteria hasil:
• Batuk efektif 5
• Produksi sputum 5
• Mengi 5
• Frekuensi napas 5
 Nomor Kode
Panggil

Label Luaran

Definisi Luaran

Ekspektasi
Luaran

Kriteria Hasil
dan Skor
 Laki-laki 43 tahun, dirawat diruang penyakit paru dengan
keluhan sesak nafas yang semakin memberat. Hasil
pengkajian didapatkan pasien batuk disertai produksi
sputum berwarna putih dan kental, penggunaan otot
bantu pernafasan+, retraksi dinding dada+, premitus
kanan kiri menurun, mengi +, RR 30x/mnt, hasil photo
thorax infiltrate dikedua lapang paru.

1. Lakukan penegakan diagnosa keperawatan

2. Susun rencana keperawatan meliputi diagnosa, luaran
dan intervensi keperawatan
Laki-laki 42 thn, dirawat diruang penyakit dalam
dengan keluhan luka pada kaki kanan yang
semakin parah sejak 2 bulan sebelum masuk RS.
Hasil pengkajian empat bln SMRS lecet pada bagian
jempol kanan karena sepatu baru, pandangan
kabur. Kondisi luka pasien : terdapat ulkus pada
plantar pedis dextra dengan ukuran luka panjang
10cm,lebar 5cm, dalam 1 cm, keadaan luka
terdapat sloughy, nyeri skala 5, hasil GDS 413
mg/dl, HbA1c 10,5 %, pasien mengalami DM sejak
1 thn yang lalu.
1. Lakukan penegakan diagnosa kep prioritas
2. Susun rencana kep meliputi diagnosis, luaran dan
intervensi
S : klien mengatakan batuk berdahak sulit keluar, sesak
O : Hr 97x/mnt, TD 120/90, Spo2 95%,RR 30x/mnt, terpasang
O2 NK 4 lt, mengi+, ronkhi+, retraksi dinding dada+
A : bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d
batuk tidak efektif,sputum berlebih, mengi, dispneu
P : setelah dilakukan tindakan kep selama 7 jam, bersihan jalan
nafas meningkat, dengan kriteria hasil:
- batuk efektif
- produksi sputum menurun
- mengi menurun
- frekuensi nafas 12-20x/mnt
Intervensi Manajemen jalan nafas ……..(SIKI)
I : sesuai intervensi…….
Ganti kata-kata “ KAJI,
OBSERVASI, EVALUASI
dengan “PERIKSA,
IDENTIFIKASI DAN
MONITOR”