Asuhan keperawatan

1)      Pengkajian
a.       Aktivitas
Tanda :  Penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan
tentang gerak pada klien yang sakit misalnya perubahan tonus
otot.
b.      Sirkulasi
Tanda :  Hipoksia, penurunan Penurunan nadi perifer distal
pada ekstermitas yang cidera, kulit putih dan dingin,
pembentukan edema jaringan.
c.       Eliminasi
Tanda :  Haluaran urine menurun adalah tidak adanya pada
fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan, bila terjadi
mengidentifikasi kerusakan otot.
d.      Makanan/Cairan
Tanda :  Edema jaringan umum, anoreksia, mual muntah.
e.       Makrosumsum
Tanda :  area bekas/kesemutan.
f.       Pernapasan 
Tanda :  Menurunnya medulla spinalis, edema medulla
kerusakan neorologi, paralisisi abdominal dan otot
pernapasan.
g.      Integritas Ego
Gejala :  Masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda  :  Ansietas, menangis, ketergantungan, menarik diri,
marah.
h.      Keamanan 
Tanda :  Adanya faktor akibat dislokasi (jatuh, kecelakaan,
kontraksi otot).

2)      Diagnosa Keperawatan
1.    Kerusakan integritas jaringan b/d dekstruksi mekanis jaringan
sekunder terhadap tekanan gesekan dan friksi
2.    Kerusakan mobilitas fisik b/d pembatasan gerak yang di haruskan,
satatus yang di kondisikan, kehilangan kontrol motorik akibat
perubahan status mental
3.    Resiko tinggi infeksi b/d pemajanan dasar dekubitus,penekanan
respon inflamasi
4.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan pemasukan oral
5.    Inefektif penatalaksanaan keperawatan b/d ketidakcukupan
pengetahuan tentang etiologi, pencegahan tindakan dan perawatan di
rumah
 6.    Gangguan bodi image b/d hilangnya lapisan kulit
7.    Koping individu inefektif b/d perubahan status kesehatan

3)      Intervensi Keperawatan
Dx. I.         :  Kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan dekstruksi nekrosis jaringan sekunder terhadap
tekanan, gesekan dan friksi.
Tujuan       :  Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan integritas jaringan membaik.            
KH            :  Destruksi jaringan sekunder berkurang,
mengurangi kerusakan integritas jaringan.
Intervensi :
1.      Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.
                        R/  :  Prinsip pencegahan luka dekubitus meliputi
tekanan dari jaringan lunak.
2.      Atur posisi pasien senyaman mungkin.
                        R/  :  Meminimalkan terjadinya jaringan yang
terkena decubitus.
3.      Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban,
lingkungan diatas dasar luka.
                        R/  :  Luka yang lembab dapat mempercepat
penyembuhan.
4.      Kaji tanda - tanda infeksi.
                        R/  :  Menentukan intervensi sesuai masalah klien.
5.      Kolaborasi medis untuk pemeriksaan darah.
                        R/  : Untuk mengatasi terjadinya peradangan
Dx. II.       : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
pembatasan gerak yang diharuskan, status yang dikondisikan,
kehilangan kontrol motorik akibat perubahan status mental.
Tujuan       :  Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan tidak terjadi kerusakan mobilitas fisik.
KH            :  Tidak terjadi pembatasan gerak, tidak terjadi
kehilangan kontrol motorik, pasien tidak kaku bergerak.
Intervensi :
1.      Dukungan mobilitas tingkat yang lebih tinggi.
                        R/  :  Gerakan yang teratur menghilangkan
tekanan konsisten diatas tonjolan tulang.
2.      Bantu/dorong permukaan dalam atau kebersihan, seperti mandi.
                     R/ : Meningkatkan tekanan otot dan sirkulasi
meningkatkan kontrol pasien
                         Dalam situasi dan peningkatan kesehatan lingkungan.
 Dx. III.      :  Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan
dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan respon
inflamasi
Tujuan       :  Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan infeksi berkurang.
KH            :  Tidak ada tanda – tanda infeksi, tidak terjadi
inflamasi.

Intervensi :
1.      Gunakan sarung tangan steril setiap menggantikan balutan.
                        R/  :  Teknik yang baik mengurangi masuknya
mikroorganisme pathogen ke dalam luka.
2.      Ukur tanda – tanda vital.
                        R/  :  Peningkatan suhu tubuh, takikardia
menunjukkan adanya spasias.
3.      Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %.
                        R/  :  Dapat membuang jaringan yang mati pada
permukaan kulit dan mengurangi mikroorganisme.
4.      Kaji tanda - tanda infeksi.
                        R/  :  Menentukan intervensi sesuai dengan
masalah klien.
5.      Kolaborasi medis untuk pemeriksaan darah.
                        R/  :  Untuk mengatasi terjadinya peradangan

Dx IV        :  Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan
                  ketidakmampuan oral
Tujuan      :  Setelah di lakukan tindakan keperawatan di
harapkan kebutuhan nutrisi
                  dapat tepenuhi
KH           : Nafsu makan meningkat, tidak terjadi mual muntah
        Intervensi :
1.    Beri makan dalam jumlah kecil, sering dan dalam keadaan
hangat
R/ Membantu mencegah distensi gaster/ kenyamanan
2.    Bantu kebersihan oral sebelum makan
R/ Mulut atau peralatan bersih meningkatkan nafsu makan
3.    Pertahankan kalori yang tepat
R/ Pedoman tepat untuk pemasukan kalori yang tepat
4.    Bantu pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan
program diet
R/ Memenuhi kebutuhan nutrisi klien 
5.    Timbang berat badan tiap hari
  R/ Gizi yang baik dapat di tunjukkan dengan naiknya BB
6.    Pertahankan tirah baring dan pembatasan aktivitas
R/ Menurunkan kebutuhan metabolik
7.    Kolaborasi pemberian nutrisi sesuai indikasi
R/ Mengistirahatkan kerja gastrointestinal dan mengatasi/ mencegah
kekurangan
    nutrisi lebih lanjut

Dx. V.       :  Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan

teraplura berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan
tentang etiologi, pencegahan, tindakan perawatan di rumah.
Tujuan       :  Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan penatalaksanaan perawatan efektif.
Intervensi :
1.      Anjurkan tindakan untuk mencegah dekubitus.
                        R/  :  Pencegahan dekubitus lebih mudah dari pada
pengobatan.
2.      Anjurkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus.
                        R/  :  Membantu pasien dalam meningkatkan
penyembuhan dan mencegah infeksi.
3.      Libatkan orang terdekat dalam program pengajaran.
                        R/  :  Menyediakan sumber – sumber tambahan
untuk referensi setelah penghantar.
4.      Kaji kemampuan/pengetahuan pasien mengenai proses penyakit.
                        R/  :  Membantu memberikan penjelasan yang
tepat.
4)      Implementasi
Sesuai intervensi.
5)      Evaluasi
Sesuai tujuan dan kriteria hasil.