MR.

09/RINAP/2020
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU
RUMAH SAKIT TK.IV dr.YANTO, SP.OT. 13.07.04 POSO
Jl. Tadulako no. 20 Poso
Telp. NO. 081340284041
Email: info@rsdryantospotposo.co.id – https://www.rsdryantospot.co.id
Tanggal masuk: Nomor RM
PENGKAJIAN GIZI PASIEN RAWAT INAP
Nama Lengkap: Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan
Tempat, tanggal,bulan & tahun lahir :………………………………………………………. Umur…………thn
Diagnosis Medis :………………………………………………………………
ANTROPOMETRI
Pasien usia <13 thn Pasien usia >13 thn
Berat Badan (BB) : ……….kg Berat Badan (BB) : ……….kg
Panjang Badan (PB) : ………cm Tinggi Badan (TB) : ……….cm
BB Ideal : ……….kg BB Ideal (TB-100) x 0,9) : ……….kg
PENILAIAN STATUS GIZI
IMT (Indeks Massa Tubuh): ………………………………kg/m2 Status gizi : ………………………………………….
Z-score : ………………………………………….
HASIL LABORATURIUM

FISIK/KLINIS
Tekanan Darah : ………………………………………………….MmHg Nadi : ……………………………………………………… x/menit
Suhu : ………………………………………………….°C Respirasi : ……………………………………………………… x/menit
Mual : hr/mgg/bln Diare : hr/mgg/bln Menelan : hr/mgg/bln Lainnya:…
Muntah : hr/mgg/bln Konstipasi : hr/mgg/bln Mengunyah : hr/mgg/bln ……………..
RIWAYAT GIZI
Recall 24 jam :

Pola Makan: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT PERSONAL (PENYAKIT)
Sekarang:………………………………………… Dahulu:…………………………………… Keluarga:…………………………………………………

ALERGI MAKANAN
Telur Susu Ikan Udang Kacang Lain-lain : ………………………………………………………
DIAGNOSIS GIZI
Problem (P)

Etiologi (E)

Sign & Symptomp (S)

HAL 1 DARI 2

DOMAIN DIAGNOSA GIZI